手辅助腹腔镜与腹腔镜直肠癌根治术的临床对照研究＊

张 恒，祁卫东，候雯跻

江苏大学附属人民医院 普外科（镇江 212002）

微创外科的理念已应用于外科的各领域，其中全腹腔镜直肠癌根治术已得到广泛肯定，具有手术恢复快、术后并发症少的优点。其近期疗效优于开腹手术已得到公认，而远期疗效也得到了最新随访资料的肯定［1］。但是，全腹腔镜手术没有手的触觉反馈，对术者的技术要求比较高，学习曲线相对较长，而手助腹腔镜（hand－assisted laparoscopic surgery，HALS）技术在一定程定上弥补了这些不足，是开腹和腹腔镜手术之间很好的“桥梁”［2］。本研究分析101例行腹腔镜直肠癌根治术患者的全面临床资料，旨在探究HALS直肠癌根治术和全腹腔镜直肠癌根治术在安全性和可行性方面的差异，进一步积累并总结HALS直肠癌根治术的手术经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2014年12月在江苏大学附属人民医院就诊的101例直肠癌患者，采用随机数字表法分为HALS直肠癌根治术组（手辅助组52例）和全腹腔镜直肠癌根治术组（腹腔镜组49例）。患者术前均经纤维结肠镜及病理活检证实为直肠癌。排除标准：1）高龄患者（≥75岁）；2）远处转移；3）严重心肺功能障碍。手辅助组和腹腔镜组的年龄分别为（57.18±12.20）岁和（59.51±12.04）岁；身高分别为（170.21±12.14）cm 和（171.36±11.21）cm；体质量指数（BMI）分别为（22.41±2.78）kg/m2和（22.19±2.56）kg/m2；手辅助组中男31例、女21例，腹腔镜组中男30例、女19例。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方式

由同一组医师完成两组手术。麻醉方式：全身麻醉；体位：头低足高截石位。手辅助组建立气腹前安置手助器（蓝碟）。正中绕脐切口，逐层进腹，放置手助器，并同时以耻骨上两指正中作为腔镜Trocar孔，以麦氏点作Trocar孔作为主操作孔。腹腔镜组采用5孔法操作，脐孔作为腔镜Trocar孔，以麦氏点作Trocar孔作为主操作孔。术中操作严格遵循TME原则。两组患者气腹压力保持在1.330～1.995kPa。两组均行肠系膜下血管根部结扎并清扫系膜淋巴结，尽量避免对瘤体的挤压，保证足够的远近肠管切缘及系膜切缘。

1.3 观测指标

观察两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后腹腔引流量、肠道功能恢复时间（术后排气时间）和术后住院时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差（±s）描述，采用t检验进行比较，检验水准α均设定为0.05。

2 结果

所有手术均顺利完成。与腹腔镜组比较，手辅助组的手术切口更长（P＜0.05）、术中出血量更多（P＜0.05），但手术时间更短（P＜0.05）。手辅助组的术后排气时间、住院时间要稍长，病理检出淋巴结清扫数目、术后腹腔引流量略多于腹腔镜组，但两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术中及术后相关指标比较（±s）

表1 两组患者术中及术后相关指标比较（±s）

组别例数 术中出血量/mL 手术时间/min 切口长度/cm 淋巴结清扫数目/枚 术后排气时间/h术后腹腔引流量/mL 住院时间/d手辅助组 52 154.96±25.30 123.50±11.88 6.50±1.38 12.40±2.80 63.79±10.60 260.10±18.97 7.60±1.14腹腔镜组 49 100.78±19.20 148.98±14.08 4.90±0.88 11.48±3.10 60.76±10.07 252.39±23.24 7.57±1.43 t 12.070 －9.850 7.090 1.560 1.470 1.820 0.100 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.120 0.140 0.070 0.920

3 讨论

随着微创外科的发展，腹腔镜技术得到逐步完善，并成熟应用于大多数外科领域。通过不断提高腹腔镜手术技术及发明运用超声刀、各类腔内切割吻合器等器械，极大地推动了腹腔镜结直肠癌手术的发展。自1990年，首例腹腔镜下右半结肠切除术和乙状结肠切除术取得成功后，二十余年来国内外医学界不断完善该项术式，目前腹腔镜结直肠癌手术已经成为腹腔镜腹部肿瘤手术中较成熟的手术方式之一，但其不足之处是手术操作难度大、学习曲线长、手术时间长等［3－4］。与单纯腹腔镜手术相比，HALS手术不但具有前者的全部优点，而且由于术者手的触觉，可以感知肿瘤部位、大小以及与周围脏器粘连情况，使腹腔镜的二维视觉获得三维立体感受，从而减少盲目性，并且由于手的触觉，使得手术时间显著缩短［5－7］，甚至可通过手助腔镜孔进行吻合口的加固，增加了手术安全性。HALS手术在微创外科可以是初学者的一种过渡学习手段，同时也是一种良好的微创手术方式，尤其是对于肿瘤大操作困难的复杂病例，更具优势［8］。

本研究手辅助组的术后排气时间、住院时间要稍长，病理检出淋巴结清扫数目、术后腹腔引流量略多于腹腔镜组，但上述差异均无统计学意义，可见HALS手术与腹腔镜直肠癌根治术的治疗效果相当，并同腹腔镜手术一样具备微创性。但由于本研究例数有限，随诊时间短，尚不具备远期疗效的证据。

本研究证实，在两组手术由同一组医师完成的情况下，HALS手术时间明显短于腹腔镜手术，与Tjandra等［9］的研究相似。Meijer等［10］研究 HALS手术与腹腔镜手术的“有效动作比例”，发现HALS手术为0.71，而腹腔镜手术仅为0.55，说明可能因为HALS手术“有效动作比例”的提高从而有效减少了手术时间。

虽然腹腔镜组手术切口更小，术后疼痛较手助腹腔镜组轻，不易发生感染或切口液化等术后并发症，术后瘢痕较小，符合安全手术的原则和外科美学的要求［11］，但是HALS技术使外科医生恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性，在胃肠道手术中通过辅助手牵拉可获得更加清晰的手术视野，对机体干预小，使切开、缝合、打结更简单，吻合速度明显加快，手术难度降低，能有效控制意外出血。但本研究中手辅助组术中出血量多，可能是因为在实际操作中手占据较多空间及遮蔽视野，给扶镜带来困难，影响术者与扶镜者之间的配合；同时，手在视野外的牵拉、分离没有腹腔镜操作精确，从而引起组织创面损伤和术后渗出增多。

总之，就临床疗效来看，HALS手术和腹腔镜手术均为良好的微创手术选择方式，合理的根据两种术式各自的优缺点来进行病例选择，可以达到更好的效果。

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［10］Meijer D，Bannenberg J，Jakimowicz J，et al.Hand－assisted laparoscopic surgery：an overview［J］.Surg Endosc，2000，14（10）：891－895.

［11］Kang SB，Park JS，Kim DW，et al.Intraoperative technical difficulty during laparoscopy－assisted surgery as a prognostic factor for colorectal cancer［J］.Diseases of the Colon and Rectum，2010，53（10）：1400－1408.