谈美国医患关系

文/高 磊

谈美国医患关系

文/高 磊

近年来中国国内的医患关系日趋恶化，经常发生伤害医务人员的事件。这里暂且不去讨论医患恶化的深层次原因，让我们先来回顾一下什么是真正该有的医患关系，在美国，医患关系是如何把握的？

医患关系是指医务人员与患者在医疗活动中产生的特定相互关系。简单而言，当医生为患者提供医疗服务时，医生与病人的关系就确立了。以往的医患关系模式是一种家长式医疗，病人依赖于医生的专业权威，相信病人将受益于医生的医疗行为。这种模式中，医生完全主动，病人完全被动，医生的权威性不能受到怀疑。当病人的偏好与医生的决定有冲突时，病人的选择往往被忽视和被拒绝。20世纪50年代以来，一种新型的医患模式得到进一步的发展和完善，医患关系趋于医患共同决策模式。这个模式要求把病人视为一个自由个体，病人有权力持有自己的观点，基于自身的个人价值和理念做出选择。病人将获知医疗行为中的利弊权衡甚至包括不治疗的风险。这个模式中病人与医生共同具有主动性，共同参与医疗的决策与实施。医生的意见往往是建议和指导，病人的配合和自行完成治疗更为重要。这种医患共同决策的医患模式是现代医疗的基础，是以人为本的医学核心。目前国际上的大多数国家医疗实践中采用这种新型的医患关系模式。

医患关系如何来规范？美国医学协会建立的“美国医学伦理规范”是世界上第一个国家医疗伦理规范。至今经过若干修订版的规范是指导医疗教育、培训和实践的统一职业标准。这个规范中的“医学伦理原则”是整个规范的基础，是最被医生广泛接受的医生守则。这个医生守则就是用来规范医患关系，阐述病人的权益和医生的职责。规范不是法律，没有强制作用，它是一个特殊行业的操作指南。如果医生违反规则，将会被这个行业摒弃。

良好的医患关系是建立在互信、尊重和合作的基础上的。病人有自主权，医生有教育病人的义务。畅通健康的医患交流是良好医患关系的保障。与病人如何交流谈话是一门学问，也有规范化的训练操作。在美国医学院专门设有这样的课程贯穿于医学院4年学习中，医学生毕业进入住院医生培训前必须通过的美国医师执照考试（USMLE）也有专门的考试项目，即临床技能考试。它要求医学生对10个模拟病人进行问诊体检并在规定时间书写病历。临床技能考试打分的一项重要指标是“沟通和人际关系技巧”, 它包括提问技巧、信息共享技巧、职业态度和融洽。在住院医生培训中，沟通和人际关系技巧的提高融汇在日常的工作和学习中。即使做了主治医生以后，如何改善医患关系的学习也从未间断。去年我们医院还组织全院重新学习了AIDET策略，即Acknowledge, Introduce, Duration, Explanation, Thank you。

这里举一个我经手的病例来说明医患沟通的重要性。当时我还在做心脏科专科训练，一天下午门诊有个40多岁的男子来就诊，一进诊室就嚷着要求我把他的起搏器拔除。我耐心地询问缘由，原来他半年前在我们医院装了心脏起搏器，最近听到各种关于起搏器对生活不便的传言。他已经看过当时给他装起搏器的电生理主治医生，但他的要求被拒绝了。他还把这事告到了医院的患者关系部。他今天来是碰碰运气看是否有医生愿意帮他拔除起搏器。我调出了他半年前在医院的病历，给他出示了心电监护的5秒心跳停止图像，告诉他如果没有心脏起搏器的保护，心脏停跳还可能再发生，万一出现在开车时，有可能出车祸或伤害到他人的生命安全。经过30分钟的交谈，最后他接受了保留心脏起搏器的现实，也感谢我所做出的努力。

作者单位/美国路易斯安那州Ochsner Clinic心脏科

医患之间不可避免地会有矛盾的产生，医生和患者之间并不是每一次都能达成统一的协定。如果有病人对自己的医疗实施有异议，或者需要做出重大决定比如癌症治疗，很多时候他们会寻求第三方的独立医疗意见，我们称为第二诊疗意见。在美国，大多数医生都能很好地理解病人的权力，配合病人要求，提供病人所需的医疗资料，为第二诊疗意见的执行开绿灯。第二诊疗意见的使用一方面保护了病人的健康利益，另一方面也避免了医生可能出现的医疗差错。病人寻求第二意见很多时候不是不信任医生，只是想多一个方位看问题。我曾经有个病人，先前看过两个心脏科医生，一个说要做冠脉搭桥，一个说可以做支架，我是他的第三诊疗意见。他带来了全套的检查结果。我看过了他的冠脉造影CD后跟他说，我的意见是冠脉搭桥。他很欣然地接受了我的意见，说现在是2比1了，他自己终于可以做出决定了。后来这个病人在他看的第一个医院做了搭桥手术。

医患关系的建立是相对互动的。病人有自主权，可以自由选择医生。医生也可以在特定的情况下解除医患关系，这些情况大致是诸如病人屡次不配合治疗或门诊随访，病人无理由地要求过多药物处方续签或明显觅药行为，病人和家属使用不正当语言或暴力危害医务人员，病人不付或没有意愿支付医疗费用。医生终止与病人的医患关系需要在书写病历时说明情况，并且要向病人发出正规书面信件，解释终止原因。某些情况下，医生不能轻易终止医患服务，比如病人正处在急性发病期或者此医生是当地唯一的专科医生，停止治疗会影响病人健康。此时，医生需要延迟终止日期或者为病人找到第三方医疗服务者。

在美国有没有所谓的“病人黑名单”？可以说没有医生和医疗机构会承认“黑名单”的存在。这里或许应该换个词语来使用，叫做“不受欢迎的病人”。其实每个诊所和医疗机构都有这样一份病人名单，他们大多是很难缠的病人，由于上面提到的那些特定原因被医生终止医疗服务。诊所在门诊预约时都会经过名单筛选，被拒绝的病人将不会再次出现在诊所内。需要提到的一点是，在美国，急诊室是不能拒绝病人的，病人受到联邦“紧急医疗和积极劳动力法案”的保护。它要求医院不论病人的移民身份，不论病人是否有钱，都要为病人提供所需的急诊医疗服务。

医疗活动有其规范化的操作，医患关系也有尺度来衡量。“不以规矩，不成方圆”。规范化的医疗实践下，广大群众才能获得最优利益。

美国华人执业医生协会 (The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs, SCAPE) 是一个跨学科、跨专业的海外华人医生集团。SCAPE成员来自于美国50个州，包括30多个亚专业。SCAPE成员大约有一半在美国各大医学中心和大学工作，包括哈佛大学、耶鲁大学、斯坦福大学、哥伦比亚大学、梅奥中心、克利夫兰中心、芝加哥大学、西北大学、宾夕法尼亚大学、哥伦比亚大学、德州大学安德森癌症中心、辛辛那提大学儿科医院、UCLA、UCSF、John Hopkins、Kaiser等著名大学附属医院和医疗机构。另外一半为个人独立行医(Private Practice）和VA系统。

Email：support@scapeusa.org

网址：www.scapeusa.org