“三定管理”在构建基于Benner理论的护士能级进阶模式中的应用

龚晓霞，吉建伟，黄云娟，许正红，朱亭立，朱 萍，郭晓鑫

随着我国医院护理管理模式从“平台式”向“能级体系”模式的转换，护士培训、晋级的重点正转向以能力为基础的分层次管理［1］。我院自2011年11月起实施了护士“三定管理”，即护士“定员管理、定向培养、定能分级”，其中的核心——定能分级是基于Benner理论并借鉴我国台湾的护士分级［2］，设计了符合我院特色的护士能级进阶模式。现对我院设计、实施护士能级进阶模式两年多的工作进行总结和思考，以期为各级医院深化护士能级管理提供借鉴和参考。

1 能级进阶模式

1982年Benner［3］提出了临床护士“从新手到专家”5 级模式，即见习护士（novice）、初级护士（advanced beginner）、合格护士（competent）、熟练护士（proficient）和护理专家（expert）。此后各国多以该模式为基础，对护士进行分级和分工。能级进阶模式［4］摒弃了以往按照年资、职称、学历来评价和使用护士的管理模式，是一种系统性专业能力培养与评价制度，通过核心能力来评价和使用护士，它是管理者按照护士的不同能级进行定岗、定责、定级、定薪的护理管理模式。国内外的大量研究表明，能级进阶模式不仅能提升整体的护理质量，还可以鼓励护理人员的不断晋级，增加护理人员自身满意度，减少了护理人员流动［4－8］。

2 以定能分级为主导的“三定管理”模型的构建

根据Benner的 “从新手到专家”5级模式，在资料调研和前期研究的基础上，系统分析目标要素，结合我国护理专业发展现状，广泛征求专家意见，拟定护理人员“三定管理”模型草案；组织预调查，根据调查结果进行修正，形成较为合理的护理人员“三定管理”模型草案。专家咨询问卷采用挂号邮寄和电子邮件两种方式，给出一致的解释，同时发放，及时回收。本课题使用具有良好信度及效度的问卷，选择具有良好的代表性的专家30名，专家来自全国各地，涉及护理教育、临床护理、护理管理、医疗专业领域，对本课题研究的内容熟悉。

对回收的咨询问卷进行严格的核查、整理，剔除无效问卷或无效内容，用SPSS 16．0建立数据库，双人双机录入资料。分析数据前利用统计软件对所有数据进行描述，检查各项指标。运用层次分析法（AHP）进行权重计算时，用软件Yaahp 0．4．1进行双人多次计算，以避免失误。采用Delphi法对草案中的各级指标予以进一步筛选，并对咨询结果进行统计分析，确定各级指标的分级内涵和权重系数，形成较为成熟的护理人员“三定管理”模型。

按照护士临床工作的实际工作能力进行分级，实际工作能力包括护士的基本护理能力、重症病人护理能力、整体性护理实施能力和教学能力、承担专科护理和科学研究能力进行护士分级。临床护士共分5级：N1级为规范化培训阶段护士，N2级为准专科培训阶段的护士，N3级为院级专科阶段的护士，N4级为高级专科护士，N5级为护理学科带头人。每一层级都有与之相匹配的护士能级说明书，详细要求了其对应的基本资料、任职资格（见表1）、职责与工作任务描述（见表2）、绩效评价。成本和财务的合理运算，有利于能级进阶的开展［6］。我院根据开展“三定管理”前3年不同职称护理人员之间的绩效差额基础上进行成本核算，按照护理人员能力级别，按月兑现护理绩效，取消原职称系数。N1级第1年不享受绩效，第2年享受0．5；N2级享受1．0，N3级在享受N2级基础上加300元；N4级在享受N2级基础上加800元；N5级在享受N2级基础上加1500元。护理人员根据定向培养的模式进行专业理论、专业技能、人文素养方面等分能级的各方面培训；按照护理人员每年的晋级申请，每年护理部成立考核组织，进行理论测试和操作考核，同时进行同行及病人评价。

表1 临床各能级护士的任职资格

表2 临床各能级护士的工作职责

3 效果

3．1 全院能级分配逐步趋于合理（见表3）

表3 近3年护士各能级分配比例 %

3．2 护士能级进阶的准出率（见表4、表5）

表4 近3年N1级护士准出率

表5 近3年N2级护士准出率

3．3 多维度的护理满意度（见表6）

表6 近3年对护理的满意度 %

4 讨论

在实施能级进阶的过程中，如何让全院护理人员接受和认可是能级进阶是否可以顺利实施的第一步。我院在实施“三定管理”过程中，在搭好能级框架的第1年实施的是只考核需要晋级的，其余人员按标准进入相应能级。第2年开始，进行能级内的相关培训，并严抓各能级的岗位说明书，符合岗位说明书的继续保持原能级，不符合的退一等级聘用，因此，第2年起N5级的变动较大，且形成了N1级到N5级相对稳定的金字塔系统。

4．1 “三定管理”的特色 国内的能级进阶模式大多基于我国台湾的模式，仍将职称作为进阶的基本条件［9］；而“三定管理”则以能力为主导，加大广大护理同仁增强自身学习的积极性。分级的标准更加细致，具有一定的量化标准。如加强对中夜班的要求，在护理专家的N5级设置中对专科领域具有一定的影响力作了详细的解释。以抓准出为主线的能级考核与培养，能级的准出率有严格控制。准出率的控制让晋级从到了年限人人可以晋级变为只有能力达到要求再晋级，使得护理人员为了更快更好地进入下一能级而努力参加培训，实现自我提升。实行了淘汰制，从进阶后躺在原地，变成为了不降阶，保持最佳状态而不断学习进取。随着今天的医疗保健护士短缺和金融动荡的挑战，如何避免高年资护师的流失，鼓励他们服务在病人床边，是管理者不断发展能级进阶模式的主要任务［4，5］，在“三定管理”的方案中，对于高年资护理人员上中夜班给予了绩效的体现，并且在能级晋升的设计中，如在门诊或办公班等不在病人床边工作的高年资护理人员将停留在N2级，没有晋级的机会，这鼓励了高年资护理人员继续留在临床一线的信心。

4．2 能级进阶的发展以分能级培训为基石 国外研究显示，面授的培训方式限制了护理人员参加系统培训，参加学院培训的出勤率较低；而电脑系统培训机制的学习效果及参加培训学员的满意度较低［10］。如何利用好现有的电子培训系统和培训讲师的授课成为需要进一步研究和讨论的话题。我院对N2级护士的准出有明确的规定，不超过75%，但是对N1的准出相对宽松，但从表4、表5中看出两者的准出率并无明显区别。因此作为管理者一方面需加强培训，为年轻护士提供更好的培训环境；另一方面，如何做好绩效管理，调动护理人员的积极性，体现护理人员职业价值［11］，值得护理管理者进一步思索。我院有较好的信息发展平台，随着国内护理绩效考核信息系统的研发与应用［12］，将做好进一步的结合。

4．3 能级进阶模式是否能良好运作取决于护理人员对此的认可和接受程度 国外研究者对如何激发护理人员的认可度进行了研究，Riley等［13］通过修改后的Strzelecki临床阶梯评估问卷采用描述性研究结果显示，护士对能级进阶的接受度和满意度取决于护理人员对整个能级的认识，包括同事的能级、个人满意度、专业发展、财政激励和行政管理的认可等。一项挪威的研究显示，内部动机因素是护理人员加入临床能级进阶的最重要原因［14］。Pierson等［8，15］都通过20多年的临床护理人员能级进阶模式经验认为护士主导的共同治理结构，促进了护理人员的自我管理和满意度，促进了专业发展。我院在实施“三定管理”后，病人对护士满意度、医生对护士满意度、护士对自身满意度都有提升。但目前国内对如何促进护理人员参与能级进阶模式的研究并不多，有待进一步探讨。

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