糖尿病肾病与妊娠

孙亚东

吉林省人民医院内分泌科

糖尿病肾病与妊娠

孙亚东

吉林省人民医院内分泌科

Diabetic Nephropathy and Gestation

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病的首要原因。糖尿病肾病能够加大妊娠的风险，同时妊娠也能够使糖尿病肾病进一步加重，因此糖尿病肾病患者计划妊娠时，要做好妊娠前的准备工作，严格管理好孕期的一些检测指标，并根据检测指标的变化及时选择终止妊娠。

糖尿病肾病 妊娠

孙亚东 主任医师，二级教授，博士；吉林省人民医院内分泌科主任；国务院政府特殊津贴专家，吉林省高级专家；吉林省有突出贡献中青年专业技术人才，吉林省拔尖创新人才(第二层次人选)，吉林省卫生系统拔尖创新人才，长春市有突出贡献专家；承担多项国家级及省级科研课题，以第一完成人获吉林省科技进步二等奖1项、三等奖4项；《中华糖尿病杂志》、《糖尿病临床杂志》、《中华临床医师杂志》编委；中华医学会糖尿病学分会委员，白求恩医学专家委员会糖尿病专业委员会常务委员，吉林省糖尿病学会主任委员，吉林省医学理事会常务理事，吉林省内分泌学会副主任委员，吉林省内分泌代谢病医师协会副主任委员。

糖尿病并发微血管病变(简称糖尿病微血管病变)是糖尿病患者的特异性损害，表现为微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，常见的糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病，且与高血糖密切相关[1]。

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病的首要原因[2，3]。本身糖尿病患者合并妊娠与自然流产、胎儿畸形、巨大胎儿或小于胎龄儿、胎死宫内、子痫前期等多种母儿不良结局的发生风险增加密切相关，而一旦糖尿病并发微血管病变时上述风险将进一步增加[4]。

糖尿病肾病是威胁女性妊娠的重要的独立的危险因素，患有糖尿病合并肾病的女性必须在安全的情况下才可以正常妊娠。以往认为糖尿病肾病一旦合并妊娠,将进一步加重肾脏的负荷,这是由于妊娠期间，体内的血液循环速度加快，血液量就会比妊娠前约增加1/3以上。而由于血液循环量的增加，通过肾脏的血液流量也会相应的增加，因而怀孕后肾脏的负担会加重,致使糖尿病肾病病情恶化,但近几年临床观察发现，对于此类患者在加强血糖、血脂、血压管理的基础上，严格进行监测，母婴预后是良好的。而如果曾经患有糖尿肾病的女性未能接受彻底的治疗，其糖尿病肾病的症状未得到缓解，并伴有高血压和蛋白尿，那么妊娠后就会导致肾小球病变的加重，可能导致肾衰竭，而且在妊娠的后期容易并发妊娠高血压综合征(即妊高征)，这样就更进一步加重了对肾脏的损害，使得糖尿病肾病恶化，从而会影响到胎盘的功能，导致婴儿宫内缺氧，引起早产和死产。糖尿病肾病患者会出现蛋白尿增加，血压升

高，血糖波动大，这样又反过来对肾功能造成十分明显的影响，因此我们观察到，临床上即使纠正代谢紊乱可以阻止糖尿病肾病的发展，但严重肾功能不全的患者(血清肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜50ml/min /1.73m2)，妊娠可能造成永久性损害；并且肾功能不全对胎儿发育有不良影响，建议肾功能不全患者尽量避免妊娠[5]。因此,糖尿病伴有肾病的妇女计划妊娠时，一定要做好妊娠前的准备工作，妊娠前应该对肾病做一个整体的评估，孕前确定尿白蛋白和肾小球滤过率的水平，妊娠期间监测一些指标的变化等，对于微量或大量白蛋白尿的妊娠患者，用24小时肌酐清除率的评估方法，妊娠期间加强血糖、血脂、血压的管理，妊娠期间应用胰岛素降血糖治疗，使血糖维持在正常或接近正常范围内，血脂治疗以饮食控制为主，尽量不予应用降血脂药物治疗，血压尽量控制在140/90mmHg以内。

糖尿病肾病合并妊娠时的饮食

饮食治疗是基础治疗，应长期坚持饮食控制，给予优质低蛋白饮食、饮食定时定量、限盐限水等。大致可这样计算孕妇的一天总热量以及根据总热量所分配的食物成分：首先按患者身高计算标准体重，标准体重为身高-105。准备妊娠患者饮食中的蛋白质含量每日每公斤标准体重0.8～1.0g，以后根据妊娠月份的增加，孕妇、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg体重，脂肪每日每公斤体重0.6～1.0g，其余为糖类。糖类约占饮食总热量的60%，蛋白质约占12%～15%，脂肪约占30%，其中饱和脂肪酸应少于总热量的10%，胆固醇摄入量应少于每日300mg。另外，要注意给予适当添加植物粗纤维，如麦麸、南瓜粉、海藻等。

糖尿病肾病合并妊娠时的运动

主张适当运动，避免剧烈运动，每天要卧床几个小时，出现肾功能损害加重，或者一些妊娠并发症时，要绝对卧床休息，进行保胎治疗。

糖尿病肾病合并妊娠时的治疗

1.血糖：尽量使血糖及糖化血红蛋白控制在正常范围内，应用人胰岛素治疗；2.高血压：尽量使血压控制在140/90mmHg以内，避免应用ACEI和ARB类降压药，宜应用硝苯地平、a-甲基多巴、肼苯达嗪降压；3.妊娠前后密切监测肾功能，如24小时尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮及肌酐清除率等；4.蛋白质摄入：高蛋白可增加肾负荷，高氨基酸血症加重DN中肾血流动力学变化，出现高过滤，肾脏容量加大。尽管限制蛋白摄入有利于保护肾脏，但妊娠期不能过度限制，否则会影响胎儿发育等。

糖尿病肾病孕妇何时需终止妊娠

1.以下情况应考虑终止妊娠：糖尿病肾病患者早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者；孕妇糖尿病肾病经及时治疗不能有效地控制其进展，同时发生重症妊娠高血压综合征、羊水过多、眼底动脉硬化及严重的肝肾功能损害者；合并子痫、高血糖酮症酸中毒、低血糖昏迷时间较长，危及母子安全；胎儿宫内发育停滞及畸形等。

2.如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访：孕28周前，每月检查1次；孕28周后，每2周检查1次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定，在严密监测下，无母儿合并症者，妊娠38～39周终止妊娠；如果出现母儿合并症者，严密监护下，适时终止妊娠，必要时完成促胎儿肺成熟[6]，如果出现胎儿宫内窘迫可以选择提前终止妊娠。

1 王吉耀. 内科学[M].2版．北京:人民卫生出版社,2010:1038-1040．

2 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版). 中华糖尿病杂志,2014,6(11): 792-801.

3 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care,2015,38(Suppl 1):S1-S93.

4 杨慧霞. 妊娠合并糖尿病临床实践指南[M].2版.北京:人民卫生出版社,2013:76-131．

5 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014版)[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(8):561－569．

6 魏玉梅, 杨慧霞. 糖尿病并发微血管病变妊娠的监测与管理. 实用妇产科杂志,2014,30(11):806-807.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.011