慢性肾脏疾病患者的运动疗法—2015年BASES专家共识解读

吴佩文 杨立勇

福建医科大学附属第一医院内分泌科

慢性肾脏疾病患者的运动疗法—2015年BASES专家共识解读

吴佩文 杨立勇

福建医科大学附属第一医院内分泌科

The BASES Expert Statement on Exercise Therapy for People with Chronic Kidney Disease

吴佩文 医学博士，福建医科大学附属第一医院内分泌科副教授，副主任医师，硕士研究生导师；中华医学会糖尿病学分会青年委员、神经并发症学组委员，福建省医学会糖尿病学分会委员、青年委员会副主任委员；先后赴英国谢菲尔德大学皇家医院和美国北德州大学健康与科学中心研修和访问，从事博士后工作；承担国家自然科学基金青年基金等科研项目，先后在Journal of the American Society of NEPHROLOGY（JASN）、BBRC等SCI及中华系列杂志发表研究成果。

慢性肾脏病（CKD）正成为全球严重的公共健康问题，是已知的最重要的心血管疾病危险因素之一，而心血管疾病本身亦可导致CKD发病率和死亡率明显增加。证据显示，对于各个阶段的CKD患者，体力活动过少是肾功能加速恶化的重要的和独立的危险因素，也使生理功能衰退，影响心血管功能，降低生活质量。CKD的具体研究以及在其他心脏代谢疾病的研究，提供了常规和充分的体力活动（physical activity,PA）使健康获益的有力证据。一些国家和国际组织的CKD临床实践指南将体力活动过少作为CKD的多种危险因素之一，需要同时和早期干预，以达到对CKD的最佳的预防和管理。2015年3月，英国运动和体育科学协会(BASES)发布了CKD患者的运动疗法专家共识，指出CKD患者进行运动疗法的价值，提供有效的运动治疗临床实践建议。笔者就此共识的主要内容做一介绍。

运动疗法对CKD有效

1.尽管CKD患者呈高危状态，还没有报告致命或严重的运动相关不良事件。这可能反映了这些研究中实施了严格的筛选标准。可预期的轻度不良事件包括运动后低血压发作、疲劳和肌肉酸痛。

2.对CKD 5期患者，短期（2～6个月）中等强度的有氧训练（主要是骑脚踏车），可明显改善心肺功能适应水平，使VO2峰值增加17%～50%。在非透析日进行规律的运动，逐渐增加运动量，包括进行额外的阻力训练，持续至少6个月，可较大程度改善心血管功能。

3.对CKD 2～4期患者，在监督或自我管理模式下进行中短期（12～78周)低到中等强度的有氧训练，可使VO2峰值略增加(～9%或～2ml·kg-1·min-1)。虽然增加的幅度比在CKD5期小，但可能有重要的临床意义，因为这等同于透析前患者每年VO2峰值的自然下降值。对CKD2～4期患者，早期运动干预可能足以减慢心血管储备功能的下降。

4.在CKD2～5期，运动训练提高了总体生活质量指数。提高的分数主要是问卷中身体功能自我报告的项目，其他项目如体力、社会功能、一般健康状况没有显示变化。

5.设计良好的、渐进性抗阻训练方案，对各个阶段的CKD患者均有可能较大程度地改善肌力，并少量增加下肢肌肉横截面积。

6.对客观测量的功能指标（步行速度/距离、站起运动)的改善不一致。有关运动干预对其它心血管和代谢危险因素以及残余肾功能的改善作用的研究数据有限，而且结论不一致。

在CKD管理中执行并评估运动疗法

基于现有的研究证据，共识推荐肾病运动康复治疗的目标是：

1.提高生理储备能力

2.增加肌肉力量，减少生理功能受限（或尽可能长时间的阻止恶化）

3.减少CKD特异性症状的数量和严重程度

长期目标应包括进一步支持患者增加并维持充分的每日PA，从而提高总体生活质量指数，降低发病率和死亡率。

PA辅导和“运动处方”

根据英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)和国民保健服务（NHS）苏格兰2014体育活动指南，所有CKD患者应作为初级保健服务对象。所有CKD4～5期患者每6个月（或更频繁）进行一次肾脏康复专家的会诊，评估生理功能，PA状态，并准备调整PA方式。患者病历上应记录具有个体化目标的计划。

符合以下至少一项情况的应优先提供“运动处方”：

* 日常生活活动（ADL）能力差

* 严重肌无力

* 在ADL中有心血管和呼吸不适症状

* 害怕运动缺乏信心

* 没有以往运动的经验

* 严重的心理障碍

评估

应记录详细的既往病史及现有慢性疾病、危险因素和治疗方案，并作为制定个体化的“运动处方”的依据。用药清单和药物剂量应列在运动处方单上。

现有证据提示，在任何情况下，按处方运动的计划应该基于对患者的生理功能的评估，并按以下目标进行：

* 使用频率、强度、类型、时间（FITT）原则开运动处方（见表1）

* 鼓励渐进性锻炼，监督遵守处方，坚持计划

* 至少每4～6周重新评估生理功能和PA，调整运动治疗计划并提供患者反馈

* 记录运动治疗的目标、结果和进展。

总结和建议

共识建议对每个CKD患者，不论年龄、性别、合并症或既往运动经验，都应该给他们提供具体的书面建议，告知其如何安全有效地增加PA，从而增强信心，提高体育活动的能力，减少生理功能衰退和日常生活活动受限，增加生理储备，减少合并症，提高生活质量。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.006