双醋瑞因联合复方倍他米松关节腔注射治疗膝骨关节炎的临床研究*

张家永 郭进 林敏 阮希成 陈雱

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种关节软骨退变导致的关节病变。本病好发于老年人，60岁人群的发病率达50%以上，严重影响患者的生活质量。目前，治疗方法很多，如物理治疗、药物、中医中药、手术等，由于费用昂贵或复发率高，疗效不确定[1-2]。随着基础与临床研究的发展，近年发现复方倍他米松注射液（Compound Betamethasone Injection）治疗骨关节炎效果好、起效快，但不持久[3-4]。而双醋瑞因治疗骨关节炎不仅效果好，而且疗效持久，但起效缓慢[5-6]。为此，笔者根据OA的发病机制、临床表现及治疗药物的药理特点，采用复方倍他米松注射液与双醋瑞因联合治疗膝骨关节炎，并与目前常规治疗方法进行随机、双盲、对照研究，疗效好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年12月到本院诊治的门诊或住院患者，同时符合纳入标准和排除标准的患者共95例，按随机数字表法分为两组。试验组48例，男12例，女36例；年龄45～78岁，平均（56.00±7.38）岁；其中双膝共患者15例；病程2个月～7年，平均3.6年。对照组47例，男12例，女35例；年龄43～75岁，平均（54.00±6.79）岁；其中双膝共患者11例；病程1个月～7年，平均3.1年。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 根据美国风湿病协会（ACR）1986年制定的膝骨关节炎分类标准及欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年制定的膝骨关节炎诊断推荐建议。

1.3 排除标准 （1）年龄在40以下、80岁以上者；不能配合治疗者；（2）合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病或过敏体质患者；（3）排除合并痛风性关节炎、类风湿关节炎、结核或化脓性关节炎者；（4）存在全身性真菌感染、特发性血小板减少性紫癜患者；血压、血糖控制不理想的高血压、糖尿病者；（5）已有膝骨性强直或内外翻畸形者；（6）患肢有血管或神经性疾病者；（7）试验前4周内使用糖皮质激素者。

1.4 治疗方法

1.4.1 试验组 采用复方倍他米松注射液（得宝松，上海先灵葆雅制药有限公司产品，规格1 mL，二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸钠2 mg）关节腔内注射一次；服用双醋瑞因胶囊[安必丁，TRB Pharma S.A.（阿根廷），规格50 mg/粒]50 mg，2次/d（餐后服用），共12周。关节腔内注射得宝松方法：患膝常规消毒、铺巾后，以髌骨下内侧为穿刺点，若有积液，抽积液后，向关节腔内注入得宝松1 mL，穿刺结束30 min后可下床室内活动。

1.4.2 对照组 采用硫酸氨基葡萄糖胶囊（伊索佳，浙江海正药业股份有限公司，规格0.314 g/粒）2粒，3次/d；同时服用对乙酰氨基酚（倍乐信，成都恒瑞制药有限公司产品，规格0.65 g/片）0.65 g，3次/d；连续服用12周。

1.4.3 注意事项及疗程 两组在治疗过程中，可根据需要服用雷贝拉唑等护胃药物，所有患者禁止使用糖皮质激素以及具有抗炎、镇痛作用的药物，以免影响结果的判定；每4周复查血常规、肝功能、肾功能。入组前向所有患者进行健康教育，鼓励患者多进行关节的非负重肌肉锻炼，注意关节保护。治疗12周及治疗结束后6个月对所有患者进行治疗评定。

1.5 疗效判定标准 采用ACR制定的5项指标进行疗效评价：静息痛、6 min步行痛、关节肿胀指数、关节压痛指数及关节活动度制定。疗效标准分为，（1）完全缓解：症状完全消失，无肿胀，关节屈伸完全正常；（2）显效：症状基本消失，无肿胀，行走时无疼痛，关节屈伸活动范围在0～135°，不影响工作及生活；（3）好转：症状改善，行走时仍有轻度疼痛，关节活动稍受限；（4）无效：症状、体征无明显改善，甚至加重者。临床治疗有效=完全缓解+显效+好转。

1.6 不良反应 在研究过程中，患者所发生的任何不适反应及实验室检测异常结果，均应记录在案，并记录发生和终止时间、程度以及与所用药物的关系。

1.7 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料比较采用x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期临床疗效的比较 经12周治疗后，两组均有很好的疗效，试验组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（x2=17.281，P=0.001），见表1。

表1 两组近期临床疗效的比较

2.2 两组远期临床疗效的比较 在治疗结束6个月后，两组的疗效比较差异有统计学意义（x2=20.653，P=0.000），以试验组为优，见表2。

表2 两组远期临床疗效的比较

2.3 不良反应 对照组有1例出现皮疹，2例出现肝酶升高，1例出现上腹痛，3例出现恶心。试验组在临床研究中出现3例一过性腹泻。不良反应发生率分别为6.25%和14.89%。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。但两组的不良反应均轻微，对症治疗后不良反应消失，均未导致临床研究终止。

3 讨论

骨关节炎分原发性和继发性两大类，以软骨退变和新骨形成为病理基础的无菌性炎症。年龄是骨关节炎的独立危险因素，随着社会老龄化日趋严重，骨关节炎成为老年人最常见的风湿性疾病。膝关节为负重关节，是最易发病的部位，临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬，继而出现关节畸形、活动受限，严重影响患者的日常生活，本病不仅是医学问题，而且也逐渐成为社会问题，必须高度重视。

目前，尚无治疗骨关节炎的特效药物，当前治疗的策略主要是缓解症状，改善关节功能，抑制病情进展，促进受损关节的修复，避免或减少畸形[7]。氨基葡萄糖及硫酸软骨素在理论上能减轻疼痛并延缓骨关节炎进展而颇受欢迎[8]。但Clegg等[9]研究发现氨基葡萄糖、硫酸软骨素或两者联合应用对缓解膝骨关节炎疼痛，与安慰剂相比均无显著性差异，治疗时需要联合非甾体抗炎药等药物，所以氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素加上一种非甾体抗炎药成为目前骨关节炎的常规治疗方法。

复方倍他米松注射液是一种复方制剂，注射后可溶性的倍他米松磷酸钠很快吸收并迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松缓慢吸收，达到更长时间控制症状的作用。多项大型临床试验已证实复方倍他米松关节内注射在骨关节炎的治疗上具有疗效确切、起效快、费用低廉、注射次数少、不良反应少等优势，从而获得多个诊疗指南的大力推荐[10-12]。

双醋瑞因是一种新的白介素-1（IL-1）抑制药，不仅抑制IL-1及其受体的合成与活性，而且还抑制IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白三烯的合成，从炎症源头抑制炎症级联反应，减少使软骨降解的基质金属蛋白酶及其他蛋白酶的合成，抑制诱导型氧化亚氮合成酶的表达，发挥抗炎、止痛及退热作用，同时刺激TGF-β的生成，增加软骨基质的合成，促进软骨修复；由于不影响环氧合酶、脂氧合酶及磷脂酶A的作用，较少发生呼吸道、胃肠道及心血管等方面的不良反应[13]。

本临床研究表明，经12周的治疗后，两组对OA均有较好的疗效，表现为治疗后两组患者的静息痛、6 min步行痛、关节肿胀、关节压痛及关节活动度均有显著改善，近期临床总有效率分别为87.30%和74.14%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），试验组明显优于对照组。在完成治疗6个月后，两组临床症状仍有明显改善作用，总有效率分别为66.67%和56.90%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），试验组仍高于对照组。由此可见，双醋瑞因联合复方倍他米松治疗OA的作用稳定而持久；多项临床研究亦提示双醋瑞因治疗关节炎有一定的后续作用，与安慰剂或NSAIDs比较，该药在治疗停止后可继续缓解疼痛数周[14-15]。

通过对95例（患膝121例）膝骨关节炎的临床疗效观察， 双醋瑞因联合复方倍他米松对膝骨关节炎的临床疗效确切，不良反应少，患者依从性好，取得了满意效果，是治疗轻中度膝骨关节炎安全有效的方法。由于无法修复退变的软骨组织，此方法亦有明显局限性，对严重的晚期骨关节炎疗效较差。

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