全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤致出血处理措施

许世宁　王锋

[摘 要] 目的：探讨全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤致出血的防治措施。方法：回顾性分析2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤出血51例患者临床资料，总结分析血管损伤致出血原因及处理方法。结果：51例全胸腔镜下肺叶切除术中血管损伤患者其中18例患者采用局部缝合止血，15例患者由胸腔镜手术中转开胸手术，18例患者改变手术方式处理后有效控制大出血，无死亡病例，均痊愈出院。结论：全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤难以避免，重在预防，正确判断病情，及时采取有效措施，是避免血管意外损伤和大出血关键。

[关键词] 全胸腔镜；肺叶切除术；血管损伤；开胸手术

中图分类号：R655.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）02-088-03

DOI：10.11876/mimt201502033

随着全胸腔镜在外科手术中适用范围扩大，全胸腔镜肺叶切除术手术病例增加，同时肺叶切除术中血管损伤所致出血发生率亦有所增加[1-2]。尽管外科医师对器械操作熟练程度不断增加，但由于术中血管解剖不清，淋巴结致密粘连，且胸部血管管壁相较于其他血管薄而脆等，血管损伤所致出血无法避免。本研究回顾性分析我院自2010年3月至2014年3月收治行全胸腔镜肺叶切除术术中51例血管损伤所致出血患者临床资料，现将术中血管损伤所致出血原因及处理方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤出血患者51例。其中男28例，女23例，年龄28～76岁，平均年龄（58.9±13.6）岁。术后病理：原发性肺癌41例，其中鳞癌15例，腺癌24例，肺泡细胞癌2例；肺转移癌7例；良性疾病3例，其中支气管扩张2例，肺脓肿1例。病变位置：右肺34例，其中上叶16例（31.4%），中叶7例（13.7%），下叶11例（21.6%）；左叶17例，其中上叶9例（17.6%），下叶8例（15.7%），术中出血80～1900mL，平均术中出血量为（450.5±15.5）mL。所有患者均无高血压、糖尿病及血液系统疾病，无凝血功能异常。

1.2 手术方法

全胸腔镜肺叶切除术所有患者取健侧卧位，均采用双腔气管内插管全身麻醉，单肺通气。胸腔镜观察口位于第7肋间腋后线水平，长约1.2～1.5cm，主操作口位于第4或第5肋间腋前线，长约5～7cm，辅助操作口位于肩胛下角第7肋间，长约1.2～1.5cm。手术具体操作顺序同传统开胸肺叶切除[3-4]，首先全面探查胸腔，评估胸腔内情况，然后具体暴露肺血管、支气管等步骤 [5]，完成肺叶切除术。

1.3 血管损伤情况

术中损伤动脉25例：降主动脉4例（16.00%），左主动脉干6例（24.00%），背段动脉9（36.00%）例，中叶动脉分支4例（16.00%），左前段动脉2例（8.00%）。损伤静脉26例：其中上腔静脉7例（26.92%），奇静脉7例（26.92%），下肺静脉5例（19.23%），中叶静脉3例（11.54%），中下叶静脉4例（15.38%）。

1.4 血管损伤原因

肿瘤侵犯血管15例，占29.4%；解剖异常12例，占23.5%；组织紧密粘连10例，占19.6%，技术操作原因14例，占27.5%。

1.5 治疗方法

18例患者采用局部缝合止血，其中降主动脉损伤出血采用荷包缝合破口、奇静脉损伤出血者采用断端缝合、上腔静脉损伤出血采用无损伤止血钳止血缝合。18例改变手术术式，其中左主动脉干、下肺静脉损伤出血者改为全肺切除术，中叶静脉损伤出血者改为中上叶切除术，中下叶静脉损伤出血者改用中下肺叶切除联合部分心房切除术。余15例患者由胸腔镜手术中转开胸手术。

2 结果

51例患者血管损伤致出血均得到有效控制，治愈率达100.00%，输血量0～800mL，平均输血量为（350.5±40.5）mL，手术时间54～120min，平均手术时间为（270.5±72.3）min，带管6～23d，平均带管时间为（14.2±2.5）d，术后住院7～51d，平均术后住院时间为（17.8±2.5）d，无二次手术止血和手术死亡病例，所有患者均痊愈后顺利出院。

3 讨论

肺叶切除术由于位置特殊，紧邻心脏，且周围存在大血管，血管粗大且血管壁较薄，手术风险较高。血管损伤出血仍是目前临床行全胸腔镜肺叶切除术中一类较为常见且棘手问题，也是导致中转开胸手术最常见原因。因此，如何预防及处理血管损伤至出血为手术难点之一。

本研究回顾性分析我院51例全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤致出血患者临床资料，发现血管损伤出血主要原因包括四个方面：肿瘤侵犯血管15例，解剖异常12例，组织紧密粘连10例，技术操作原因14例，分别占：29.4%、23.5%、19.6%、27.5%。如何预防和减少术中血管损伤，可以从如下几个方面着手：（1）术前充分了解患者病史资料，仔细阅读其CT、MRI等影像学资料，充分了解肿块与周围血管毗邻关系，严格掌握胸腔镜手术适应症，对于手术无法切除肿块，考虑施行新辅助化疗2～3个周期，待肿块缩小，手术难度降低后再考虑行全胸腔镜肺叶切除术[6-7]。本研究中有29.4%患者因肿瘤侵犯血管而致血管损伤，有19.6%患者因组织紧密粘连致血管损伤出血，因此术前充分评估患者病情，严格掌握手术适应证，是减少术中血管损伤出血重要措施之一。（2）本研究中因解剖异常致血管损伤出血者占23.5%，这要求术者不仅能够充分了解肺血管正常解剖结构，同时还要求了解其变异类型，做到针对不同直径血管，充分利用超声刀、电凝、钛夹、切开缝合器等采取相应治疗措施。同时需掌握正确处理血管顺序，尽可能保证对血管进行处理角度最佳。术中遇到相关病例能够及时采取正确手术方法暴露肺血管，减少损伤[8-9]。（3）充分游离周围胸膜、淋巴结组织，采用适当手术器械亦是减少术中血管损伤出血重要步骤之一[10-11]。例如肺动脉干及其分支旁均存在淋巴结，部分切除周围淋巴结后再处理周围血管话，安全性会大幅增加。其次熟练掌握吸引器、电钩等传统器械游离血管，亦是手术成功诀窍之一[12-13]。此外，把握手术时机中转手术术式或改行开胸手术是减少术中大出血重要措施之一。部分病例胸腔内结构复杂，术前无法全面评估病情，术中操作不当等易引起术中大出血，部分研究者强调术中在血管鞘内游离肺动脉，充分暴露肺动脉，游离肺静脉可不在血管鞘内进行，适当保留周围组织而减少缝合出血[13-14]。术中一旦发生大出血，可由助手采用“粽子”压迫止血，主刀者迅速中转开胸，最终避免不良结局发生[15-16]。

综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术中血管损伤致出血难以避免，术前严格掌握手术适应证，充分评估病情，了解血管周围毗邻关系，熟练掌握血管游离技巧是减少术中出血重要举措。及时更改手术术式或中转开胸手术是有效控制大出血，降低手术死亡风险关键。

参 考 文 献

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