64层CT三维重建对肾癌分期及后腹腔镜肾癌手术的应用价值

冯凯　谢宝君

[摘 要] 目的：探讨分析64层CT三维重建对确定肾癌分期、了解肾脏血管变异情况价值，为肾癌术前诊断和后腹腔镜手术治疗提供参考依据和指导。方法：选取2012年2月到2014年2月我院收治的70例肾癌患者为研究对象，均行Somatom Sensation40/64螺旋CT检查，参考Robson分期方法对64-SCT扫描结果肾癌患者进行分期，与手术病理结果进行比较。统计分析肾脏血管变异情况。结果： CT分期结果总准确率为95.71%（67/70），其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期准确率分别为92.00%、94.12%、95.65%、100.00%；CT分期Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅲc期准确率分别为100.00%、100.00%、50.00%；对肾癌患者静脉栓诊断准确率为100.00%，对淋巴结转移诊断准确率仅为66.67%，对临近器官或远处转移诊断符合率为100.00%。70例患者35只肾脏发生动脉血管解剖异常。结论：64-SCT多期扫描及三维重建可以对肾癌患者进行准确术前分期，为术前手术方案选择提供准确信息；同时可清楚显示肾脏肿块血供情况，及肿块与周围器官、血管、收集系统关系，为实施后腹腔镜手术提供丰富信息。

[关键词] 64层CT三维重建；肾癌病理分期；后腹腔镜

中图分类号：R737.11 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）02-011-06

肾癌为起源于肾近曲小管上皮细胞的一种恶性肿瘤，好发于40岁以上中老年人群，男性多发，大约为女性2倍[1]。早期多无明显临床表现，多在健康体检时被发现，这种无症状肾癌，又称为“偶发肾癌”。 21世纪以来，随着医学影像学迅猛发展，肾癌诊断技术也取得了巨大进步。据有关研究[1]肾癌患者早期行患肾全切术后五年生存率和十年生存率分别高达97.4%和94.6%。由于肾癌对放、化疗都不敏感，手术治疗仍是目前首选方法。因此，肾癌早期诊断和准确分期，对肾癌患者有重要意义。近几年，64层螺旋CT（64-SCT）增强扫描及三维重建已成功应用于其他部位肿瘤如胃癌等肿瘤分期及手术指导[2]。探讨分析64层CT三维重建对确定肾癌分期、了解肾脏血管变异情况价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2012年2月到2014年2月我院收治70例肾癌患者，其中男性患者有37例，女性患者33例，年龄35～72岁，平均年龄（50.0±8.5）岁。70例肾癌患者均为单侧发病，其中右肾发病38例，左肾发病32例，肿块最大直径为16.5cm×12.0cm，最小直径为2.4cm×1.9cm。其中20例患者无任何临床症状，为体检中发现；单纯性腰痛15例；无痛性血尿10例；表现出典型“肾癌三联征”，即血尿、疼痛和肿块25例。所有患者均经术后病理确诊为肾癌。

1.2 方法

1.2.1 64-SCT检查方法 Somatom Sensation40/64螺旋CT扫描仪（德国西门子公司生产）。CT扫描参数设定：电压120KV、电流200mAs，矩阵512×512、层厚5mm、螺距0.6：1、显示视野20cm。先行双肾区平扫，增强对比剂为碘海醇（由北京北陆药业公司生产），按照1.5mL/kg体重计算，用量80～100mL，以3mL/s注射流率注射。注射完毕，约30～90s行皮质期扫描，90～120s行实质期扫描，3～5min行肾盂扫描。扫描范围：上至肾上腺区下至肾下极。将扫描数据传至WorkStation 4.2 工作站，进行后期图像重建及后处理。

1.2.2 后期图像重建 0.75mm薄层标准法重建，对图像做多平面薄层重建（multiplaner retformation，MRP）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重组（volume rendering，VR）三维重组。

1.2.3 诊断标准 参考Robson分期方法对肾癌患者进行分期[3]：Ⅰ期：肿瘤局限于肾包膜内，表面光滑，肾周脂肪层清楚。Ⅱ期：肿瘤开始累及肾周脂肪囊，但仍局限于肾包膜内；肾表面不光整，肾周脂肪囊模糊。Ⅲ期，又分为Ⅲa期，Ⅲb期和Ⅲc期：其中Ⅲa期为肿瘤累及肾静脉或下腔静脉；Ⅲb期：肿瘤扩散至区域性淋巴结；直径大于1.5cm，单个或融合状。Ⅲc期：肿瘤进一步扩散至肾静脉、下腔静脉淋巴结；Ⅳ期：又分为Ⅳa期和Ⅳb期：Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外邻近器官；Ⅳb期肿瘤出现远处转移，如头、肝、肺部或骨等远处部位转移。

肾脏血管解剖变异包括肾动脉解剖变异和肾静脉解剖变异，其中肾动脉解剖变异包括肾动脉过早分支变异（肾动脉在肾门前发生分支）和肾副动脉变异，肾静脉解剖变异又包括额外肾静脉、主动脉后位肾静脉和肾静脉环3种变异情况。本研究参考有关文献[4]根据肾动脉变异情况划分为4种类型：Ⅰ类即肾动脉过早发支变异，根据肾动脉分支进入肾脏部位又分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc共3个亚型，其中Ⅰa为肾动脉过早发出分支进入肾门，Ⅰb为肾动脉过早发出分支进入肾脏上级或和下级肾实质内，Ⅰc为Ⅰa和Ⅰb混合型，即肾动脉过早发出分支既有进入肾门内，又有进入肾脏上级或和下级肾实质内。Ⅱ类为肾副动脉变异，肾副动脉为腹主动脉及其分支发出动脉分支，数量不等，有时为一支或有时为两支以上。Ⅲ类为Ⅰ类和Ⅱ类混合型，同时包括以上两种情况。Ⅳ类：其他情况肾脏动脉血管变异。

1.3 统计学处理

对照分析64层CT分期结果与手术病理组织学检查结果。以SPSS17.0对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，当P<0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肾癌CT表现

本组70例肾癌患者病例中CT平扫显示：患者一侧肾脏具有一圆形或类圆形肿块，大小不等，肿块最小2.4cm×1.9cm，最大16.5cm×12.0cm。其中36例患者肾脏肿块边缘规则，边界清晰可辨（见图1）；有34例肾脏肿块位置边缘模糊（见图2）。6例患者肾脏肿块显示稍低或等密度（见图3），4例患者肾脏肿块显示稍高密度（见图4）；60例肾癌患者肿块直径>3cm，且呈混杂密度，肿块直径越大，中心坏死越明显，CT表现为低密度液化坏死区。12例患者肿块局限于肾脏轮廓内者（见图1a、图1b），6例患者肿块突出肾轮廓外（见图1d）；5例肾癌内具有点状斑片状钙化。

增强扫描可见70例肾癌患者中58例肿瘤供血丰富（图5），为多血供，皮质期肿块呈强化状态，但强化不均、边缘呈不规则强化，实质期和肾盂期强化减弱，其中不强化区代表出血坏死区。其余12例肾癌患者表现出强化特点为：4例患者呈不均匀强化状态（图6）；2例患表现为延迟强化；2例患者肿块经CT三期增强表现为呈现不均匀环形强化状态（图7）；1例皮质期及实质期皆呈现不均匀强化表现，且肾盂期肿块病灶显示密度有所减低；1例CT三期增强表现为肿块皮质期、实质期及肾盂期呈持续性强化状态，各期CT值分别为40HU、60HU、80HU；1例患者皮质期病灶边缘明显表现为强化状态，而实质期表现为病灶内强化，延迟期病灶密度呈现减低状态；1例患者CT增强表现为皮质期轻微不均匀强化表现，实质期肿块呈现强化表现，延迟3min无强化。6例患者肾脏肿块肿块直径<3cm，其余64例肾癌患者肿块直径>3cm。

对扫描数据进行MIR、MPR、VR三维重组。其中28例患肾三维重组图像中充分显示了肿瘤供血动脉和肿瘤病理增生迂曲血管（见图8）；对患肾行实质期扫描，对扫描数据仅使用MPR技术，其中22例患者患肾图像中充分显示了患肾肾周筋膜增厚和或肾周间隙受累情况，2例患肾一侧肾静脉及下腔静脉内癌栓形成；18例患者肾盂期MPR法表现为肾盂肾盏受压变形（见图9）。

CT三维重建对肿瘤分期结果如下：24例肾癌患者处于Ⅰ期， 18例肾癌患者处于Ⅱ期，20例肾癌患者处于Ⅲa期，2例肾癌患者处于Ⅲb期，1例肾癌患者处于Ⅲc期，5例肾癌患者处于Ⅳ期。

2.2 病理组织学检查结果

70例肾癌患者，其中56例患者行根治性肾切除术，14例患者行肾部分切除术。病理组织学检查结果为：透明细胞癌48例（男性37例，女性11例），乳头状腺癌5例（男性3例，女性2例），颗粒细胞癌17例（男性10例，女性7例）。肾癌患者分期结果如下：Ⅰ期25例， Ⅱ期17例，Ⅲa期20例，Ⅲb期1例肾癌，Ⅲc期2例，Ⅳ期5例。

2.3 两种方法分期结果比较

CT分期结果和病理组织分期结果见表1。CT分期结果总准确率为95.71%（67/70），其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期准确率分别为92.00%、94.12%、95.65%、100.00%；CT分期Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅲc期准确率分别为100.00%、100.00%、50.00%；对肾癌患者静脉栓诊断准确率为100.00%，对淋巴结转移诊断准确率仅为66.67%，对临近器官或远处转移诊断符合率为100.00%。

2.4 肾脏血管变异情况

70例患者35只肾脏发生动脉血管解剖异常，占总肾脏数25.0%。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类肾脏变异占总肾脏数比率为11.42%、11.43%、2.14%、0.71%。肾静脉发生变异率为2.85%，主动脉后位型占总肾脏数0.71%。未发现环主动脉型肾脏静脉变异。具体结果见表2。

21例左肾总变异，占总肾脏数15.0%；22例右肾总变异，占总肾脏数15.7%。左右肾变异率差异无统计学意义（P>0.05）。男性20例，女性20例，男女肾变异率差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 肾癌64-SCT表现

单纯平扫不易发现直径<3cm肾脏肿块，容易漏诊，64-SCT多期增强扫描可发现直径<3cm肾脏肿块。目前，64-SCT多期增强及三维重建是直径<3cm的小肾癌最佳诊断方法。本组70例肾癌患者中，64-SCT多期增强及三维重建检出6例小肾癌患者，并在术中得到证实，即64-SCT术前均能够对小肾癌患者做出正确诊断。

肾癌常见CT表现为肿块密度与正常肾实质密度相近或低于正常肾实质密度，边缘欠光滑，肿块中心常见坏死征象，也可见肿块中心出现囊变、出血、钙化等病变。其中肾脏肿块内出现点状钙化，为肾脏肿块为恶性肿瘤征象之一，如肾脏肿块不仅出现钙化表现并肿块中出现有增强软组织肿块提示该肾脏肿块为恶性肿瘤。本组病例中5例患者在平扫时发现点状钙化，再结合多期扫描时肿块实质成分或边缘部分强化情况，不难对肾脏肿块作出正确诊断。

3.2 肾癌分期方法

目前，肾癌CT分期方法较常使用主要有Robson分期方法和TNM分期方法，Robson分期方法如上述，TNM分期方法主要依据肿瘤大小，受累淋巴结区域及数目，有无远处转移等综合考虑。何花等 [5]比较了肾癌Robson分期法和TNM分期法，发现Robson分期法准确率为81.40%，明显高于TNM分期法（准确率为69.77%）。因此，本研究采用Robson分期法对肾癌CT进行分期。由数据可见该方法诊断分期准确率较高。

3.3 后腹腔镜手术指导价值

肾癌患者术前进行准确分期可指导手术方案制订。肾癌主要病理类型为透明细胞癌和颗粒细胞癌，透明细胞癌在肾癌患者中约占70%，为肾癌最常见类型[6]。约75%透明细胞癌患者肿块直径大于3cm，具有丰富血供，且有典型CT征象，即增强时呈现明显一过性强化；而颗粒细胞癌为少血供肿瘤，CT多期增强时仅轻度强化。据研究报道[7-9]肾动脉变异概率较高，术前能够准确掌握患肾肾动脉起源、肾脏血供及对侧肾脏情况，有助于临床进一步完善手术方案，减少手术意外发生。

64-SCT多期扫描及后期三维重建可清楚显示肾肿瘤与肾血管、集合系统、肿瘤供应血管和邻近组织关系，为制定手术方案提供客观详尽信息，术前行64-SCT多期扫描及后期三维重建是十分必要[10-11]。

患者实施后腹腔镜手术过程中充分考虑64-SCT三维图像中肿瘤位置、大小、形态及肿瘤与集合系统、肿瘤供血血管关系[12]，彻底切除，以降低肾癌复发率；在切除肿瘤过程中，充分避让集合系统和有关血管，避免术中并发症发生[13]。

本组 70例患者后腹腔镜手术均顺利完成，术中均无肾动静脉、下腔静脉等重要血管损伤，也无肾脏周围重要脏器损伤，笔者对肾癌患者术前行64-SCT三维重建图像体会如下：术前CT三维重建图像对于手术顺利实施至关重要，应作为术前常规检查。术前对64-SCT三维重建图像进行仔细观察和比对，可有助于确定肾脏血管及肿瘤血管分布及走向，更可及时发现肾变异血管，避免手术血管意外损伤，减少出血量，保证术野清晰，为手术顺利实施提供基础[14]。

综上所述，64-SCT多期扫描及三维重建可以对肾癌患者进行准确术前分期，为术前手术方案选择提供准确信息。64-SCT多期扫描及三维重建可清楚显示肾脏肿块血供情况，及肿块与周围器官、血管、收集系统关系，为实施后腹腔镜手术提供更丰富信息，故64-SCT多期扫描及三维重建可作为肾癌患者术前常规影像学检查方法。

参 考 文 献

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