胫骨平台后内侧骨折的内固定治疗

王亚斌 孙惠清 姜雪峰 张云庆 杨惠光

·临床研究论著·

胫骨平台后内侧骨折的内固定治疗

王亚斌 孙惠清 姜雪峰 张云庆 杨惠光

目的 探讨钢板内固定治疗胫骨平台后内侧骨折的疗效。方法 回顾性分析2008年8月至2012年6月在我院行钢板内固定治疗且获得随访的23例胫骨平台后内侧骨折患者的病例资料。所有病例均采用后内侧入路，行钢板内固定治疗，术后进行临床和影像学随访。结果 23例患者均获得随访，随访时间14.0～54.0个月，平均20.2个月。无患者发生血管、神经损伤、内固定松动、断裂等情况。所有骨折均获得愈合，愈合时间为14.0～27.0周，平均17.3周。患者的完全负重时间平均为术后18.2周。骨折愈合后，根据Rasmussen膝关节功能评分标准评定疗效：优15例，良5例，中3例，优良率为87.0%。结论 胫骨平台后内侧骨折采用后内侧或内侧入路进行钢板内固定治疗，并发症少，疗效满意。

胫骨骨折；骨折固定术，内；接骨板

胫骨平台后内侧骨折主要是由于膝关节在屈曲位受到轴向和内翻暴力作用，造成胫骨后内侧平台在冠状面上的劈裂或压缩[1]。由于胫骨平台后内侧骨折的骨折块不稳定，需要给予有效固定，否则可能会导致骨折复位不良或二期复位丢失[2]。本文回顾性分析我院2008年8月至2012年6月行内固定治疗且获得随访的23例胫骨平台后内侧骨折患者的病例资料，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者23例，男15例，女8例；年龄25.0～67.0岁，平均41.6岁。致伤原因：高处坠落伤8例，交通伤12例，重物砸伤3例。所有患者均为新鲜闭合性骨折，其中4例合并胫骨髁间嵴骨折，6例伴有外侧平台骨折，8例合并侧副韧带损伤，9例合并半月板撕裂。没有合并神经及血管损伤的病例。术前摄标准正、侧位X线片。所有患者术前均行CT检查确定有胫骨平台后内侧劈裂骨折，19例患者行膝关节MRI检查。受伤至手术时间4.0～19.0 d，平均8.4 d。

二、手术方法

患者麻醉后俯卧于可穿透X线的手术台上，胸部两侧垫枕，患膝屈曲30°。采用后内侧倒“L”形切口，切口水平部不超过腘横纹。沿半腱肌、半膜肌外侧缘与腓肠肌内侧头之间的肌间隙进行分离，将腓肠肌的内侧头与外侧深面的腘血管、神经向外侧牵开。自关节线向下切开半膜肌附着后，骨膜下剥离，显露胫骨后髁。沿关节线切开后关节囊，向上牵开内侧半月板后角，可显露胫骨后髁的关节面。纵向部分切开腘肌，骨膜下剥离，即可显露出后内侧柱的骨折。使膝关节过伸、外翻，将骨折复位后在关节面下方予克氏针临时固定，采用T形钢板预弯塑形或后内侧解剖钢板沿胫骨近端后内侧嵴放置，支撑固定骨折。胫骨平台后内侧骨折线延及外侧平台或合并有外侧平台骨折的患者，联合前外侧切口进行骨折的显露和固定。合并移位的胫骨髁间嵴骨折则同时行钢丝或螺钉固定。术中探查半月板和韧带的损伤情况，并进行修补。11例进行了自体髂骨或人工骨植骨。切口常规放置引流管。

三、术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，厚棉垫加压包扎。鼓励患者在麻醉清醒后尽早行股四头肌等长收缩及踝关节主动活动。术后第2天拔除引流管；第3天开始使用CPM机行膝关节被动活动；第3周开始进行膝关节主动屈伸活动，扶双拐不负重行走；第8周开始行患肢部分负重行走；12～16周后根据骨折愈合情况逐渐过渡到完全负重行走。对于胫骨髁间嵴骨折者，术后患肢以长腿支具固定，6周后开始进行膝关节功能锻炼。

结 果

23例患者均获得随访，随访时间14.0～54.0个月，平均20.2个月。本组病例没有发生血管、神经损伤、内固定松动、断裂等情况。有1例患者切口浅层感染，经换药后治愈。所有患者骨折均愈合，愈合时间为14.0～27.0周，平均17.3周。患者完全负重时间平均为术后18.2周。骨折愈合后根据Rasmussen膝关节功能评分标准评定疗效，其中优15例，良5例，中3例，优良率为87.0%。典型病例影像学资料见图1、图2。

讨 论

当今社会交通事故等高能量损伤频发，胫骨平台骨折的发生率呈上升趋势。胫骨平台后内侧骨折是胫骨平台骨折中一种相对少见的骨折，多累及内侧平台后1/3，骨折线多呈冠状位[1]。临床常用的Schatzker分型常不能充分反映胫骨平台后内侧骨折的特性。Wahlquist等[3]对胫骨内侧平台骨折(AO/OTA分型为B1.3和B3.3)的患者进行研究，提出简单的A、B、C分型。A型指骨折线在髁间嵴的内侧，B型指骨折线延及髁间嵴，C型指骨折线已延至髁间嵴外侧。C型骨折伴发损伤率最高，如骨筋膜室综合征和神经血管并发症。Khan等[4]将其列为P2型(第3型第2种)。胫骨平台后内侧骨折在Moore分型中多为Ⅰ型和Ⅱ型，临床上对这种损伤类型常未给予足够的重视[1]。因该骨折不稳定，未给予合理的内固定可能导致手术失败。

因为X线片常常无法充分显示该骨折，笔者认为对胫骨平台后内侧骨折应该常规进行CT检查，条件允许的情况下应作MRI检查。尽管有研究认为CT二维、三维重建的附加价值有限，并不能显著提高胫骨平台骨折分类的可靠性[5]，但仍能通过CT和MRI对骨折更好地进行评估，有助于改进手术计划[6]。CT的多平面重建较三维重建能提供更多的细节信息，如后内侧骨折块的形态、骨折线的走向等。胫骨平台后内侧骨折往往同时伴有膝关节周围韧带损伤、膝关节不稳，容易导致膝关节脱位，而MRI能发现合并的韧带损伤，有助于术前医患沟通及制定手术方案。

胫骨平台后内侧骨折作为Schatzker Ⅳ型骨折的一个亚型，骨折块的大小及骨折线的走向是多变的。应根据骨折的类型选择适当的手术入路和固定方法[7]。目前常用的手术入路有前内侧、后内侧、后侧以及联合入路。前内侧入路尽管创伤小、解剖简单[8]，但由于前内侧入路上段缺乏良好的软组织覆盖，皮瓣发生血运障碍的可能性大，且显露范围有限，不能满意暴露后方骨折部位，故笔者在临床上很少使用。膝关节后方切口可以同时充分暴露胫骨平台内、外髁后侧，直接对骨折块进行解剖复位和钢板固定[9]，但该切口手术创伤大，腘血管、神经均在切口范围内，容易造成医源性损伤，且无法经此切口修复内侧副韧带及内侧半月板损伤。

作者最常使用的是后内侧倒“L”形切口入路，该入路解剖结构少，重要的血管神经有腓肠肌内侧头保护，损伤的可能性低，安全性高[10]。该入路有丰富的软组织，发生皮瓣血运障碍的可能性小；且后内侧入路操作在半腱肌腱和腓肠肌内侧头的间隙进入，二者的移动性较大，可以使胫骨后内侧获得相对充分的暴露，利于直视下进行复位、固定。倒“L”形切口入路，由于不跨越腘横纹，降低了术后瘢痕挛缩、功能障碍的风险，未出现后内、外侧“S”形入路所导致的膝关节屈曲挛缩的倾向[11]。对于部分Moore Ⅱ型及合并髁间棘骨折的患者，作者常使用后内侧入路联合前外侧入路。前外侧入路作为观察和辅助操作窗口，有助于骨折的显露和复位，并能对髁间棘骨折进行固定。使用该联合入路时，宜采用漂浮体位[12]。如果后内侧骨折块的内侧骨折线偏前，通常使用内侧入路，将内侧钢板偏后放置。该入路在合并内侧副韧带损伤或内侧半月板损伤并预计在术中进行修复时也常使用。

图1 患者，男，52岁，车祸伤致左胫骨平台后内侧骨折 a：术前X线正、侧位片；b：术前CT三维重建片；c：行后内侧T形钢板内固定术后X线正、侧位片；d：术后6个月X线正、侧位片

图2 患者，男，43岁，高处坠落伤致左胫骨平台后内侧骨折 a：术前X线正、侧位片；b：术前CT冠状位、矢状位；c：行后内侧T形钢板内固定术后X线正、侧位片；d：术后CT冠状位、矢状位片

胫骨平台后内侧骨折很不稳定，需要给予有效的固定[2]。内固定的方式较多，从简单的前后方向拉力螺钉到复杂的双钢板固定。Zeng等[13]对胫骨平台后内侧劈裂骨折采用前后方向拉力螺钉、前外侧锁定钢板、前内侧有限接触动力加压钢板和后内侧T形支撑钢板4种不同固定方式进行生物力学测试，结果显示后内侧T形支撑钢板固定胫骨平台后内侧劈裂骨折抗载荷力学性能稳定性最强，骨折块垂直移位最小，而单纯前后方向拉力螺钉的固定强度最差。Cift等[14]亦得出类似的结果。本研究使用后内侧T形支撑钢板固定也取得了满意的疗效。本组23例患者中，有20例单独使用1块钢板即能取得令人满意的影像学和临床结果，与Ehlinger等[15]报道的结果相似。但需注意的是，对胫骨平台内侧髁冠状面的骨折并不能通过单独使用外侧锁定钢板来解决[16]。有研究表明，传统的非锁定胫骨近端钢板+后内侧1/3管型钢板较3.5 mm胫骨近端锁定板有更好的生物力学稳定性[17]，该研究从理论上支持胫骨平台后内侧骨折的双钢板固定。本组中有3例骨折粉碎严重，给予双钢板固定。由于平台后方的解剖轮廓并不规则，干骺端移行区弯度较大，临床上常使用的解剖型钢板并不完全符合该解剖特点[18]，术中有时需对钢板作适当塑形。

胫骨平台后内侧骨折常由高能量损伤所致，需待患膝肿胀消退、局部皮肤出现皱褶后手术，这有助于减少切口并发症。由于腘窝区皮下脂肪较少，故内侧或内后侧入路手术时都需尽可能避免皮下过度游离，以免出现术后皮缘坏死。自后向前固定的螺钉需注意长度，如果过长则会在膝关节屈曲时刺激皮肤、引起疼痛。

综上所述，胫骨平台后内侧骨折临床上相对少见，由于其骨折不稳定，需得到足够重视。通过CT和MRI检查能加深术者对骨折的认识，有助于制定手术计划。作者一般采用后内侧或内侧入路，后内侧T型钢板固定，配合术后合理的功能锻炼，疗效满意。由于平台后方不规则的解剖形态，目前使用的解剖型钢板并不完全符合该解剖特点，今后需开发更符合局部解剖学特点的植入物。

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Plate internal fixation of posteromedial tibial plateau fractures.

WANGYabin,SUNHuiqing,JIANGXuefeng,ZHANGYunqing,YANGHuiguang.

DepartmentofOrthopaedics,JiangyinHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity,Jiangyin214400,China

SUNHuiqing,E-mail:jameswangcn@hotmail.com

Objective To explore the curative effects of plate internal fixation for posteromedial tibial plateau fractures.Methods Twenty-three cases of posteromedial tibial plateau fractures were reviewed retrospectively from Aug.2008 to Jun.2012.All fractures were fixed with plates.Postoperative clinical and radiologic follow-up was performed.Results Twenty-three cases were followed up for 14.0 to 54.0 months (average 20.2 months).No patient suffered vascular or nerve damage, internal fixation device loosing or breaking.Bone union was obtained in all cases.The average healing time was 17.3 weeks (range 14.0-27.0 weeks).The time of patients with full weight bearing was 18.2 weeks after operation.According to Rasmussen knee function score, 15 cases obtained excellent effect, and 5 cases good with the excellent and good rate being 87.0%.Conclusion Open reduction and internal fixation of posteromedial tibial plateau fractures via posterior and/or medial approach is a good choice.It has advantages of less complications and better therapeutic effects.

Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Bone plates

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.003

214400 江苏江阴，东南大学医学院附属江阴医院骨科

孙惠清，E-mail: jameswangcn@hotmail.com

2014-08-05