多种血液保护方法在骨科围术期的联合应用

刘更夫 张远金 贺桂文 段军

·临床研究论著·

多种血液保护方法在骨科围术期的联合应用

刘更夫 张远金 贺桂文 段军

目的 观察联合多种技术手段、药物对骨科手术患者失血、凝血功能和血液氧合状态的影响以及实施血液保护的效果。方法 选择2013年2月至2014年1月在我院就诊的271例骨科手术治疗患者，术前行储存式自体输血，术中采用控制性降压技术、稀释式或回收式自体输血技术，并使用凝血药物等；观察患者手术前后血红蛋白(hemoglobin,Hb)、红细胞比容(redbloodcellspecificvolume,Hct)、血小板计数(bloodplateletscount,BPC)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、血浆黏度、全血黏度以及混合静脉血氧分压(mixedvenousbloodoxygentension,PvO2)、混合静脉血氧饱和度(mixedvenousoxygensaturation,SvO2)等指标的变化，对比分析实施血液保护对患者贫血程度、凝血功能、血液流变学以及血液氧合状态的影响。结果 本组病例围术期自体输血共179 010mL，异体输血共35 000mL，未出现输血不良反应；患者术后Hb、Hct、BPC、血浆黏度、全血黏度均低于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，PvO2、SvO2较术前有所升高，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，APTT、PT手术前后无明显变化，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 骨科围术期联合应用多种血液保护方法能明显减少失血，减少异体输血，保护血液资源，且未对患者凝血功能、氧合状态产生明显影响。

血液保护；血液流变学；骨科手术；围术期

实施血液保护不仅可以减少血液丢失和异体输血量，而且能避免输血传播疾病、异体输血不良反应及并发症的发生。2013年2月至2014年1月，我院联合多种技术手段及药物在骨科围术期实施血液保护，取得了较好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组271例患者，男132例，年龄21～69岁，平均年龄51岁；女139例，年龄19～76岁，平均年龄55岁。急诊手术65例，含单纯脊柱手术11例，骨盆手术15例，四肢手术11例，多发性骨折28例；择期手术206例，含单纯脊柱手术30例，骨盆手术51例，四肢手术28例，多发性骨折97例。

本研究中所采用的自体输血、术中控制性降压等技术均严格按照卫生部《临床输血技术规范》(2000年)实施。除恶性肿瘤、伤口感染、开放性创伤超过6 h者外，均符合回收式自体输血适应证。

二、仪器设备

本研究中使用的仪器有：BW-8100A型自体血液回收机、NOVA-CCX血气生化分析仪、LH755全自动血液分析仪、ACL-TOP全自动血凝分析仪、LBY-N6C全自动血流变分析仪。

三、研究方法

符合储存式自体输血适应证或有宗教信仰的患者，术前采集自体血储存备用，采集血量及采血次数根据患者的身体及心理承受能力决定，最后1次采集应于手术前3 d完成。采集的血液于CPDA-1(citrate-phosphate-dextrose-adenine-1)保存液中，置于2 ℃～6 ℃冰箱保存。根据患者实际情况给予铁剂、叶酸、重组人促红细胞生成素等药物辅助治疗。贫血患者亦可在术前给予重组人促红细胞生成素、铁剂、叶酸等药物，待其血红蛋白(hemoglobin, Hb)不低于110 g/L、红细胞比容(red blood cell specific volume, Hct)不低于33%，符合储存式自体输血适应证时采集自体血储存备用。亦可在全身麻醉诱导后、切皮开始前行稀释式自体输血，采集血量以患者的Hct不低于26%为原则，采血后迅速输注晶体、胶体液体，维持患者适当的血容量。采集的血液于CPDA-1保存液中，室温保存不超过6 h，置于2 ℃～6 ℃冰箱中保存时间不超过24 h。手术结束前将采集的血液回输，使患者的Hb、Hct、血小板计数(blood platelets count, BPC)达到不同程度的恢复。

符合控制性降压适应证或有宗教信仰的患者由麻醉师术中实施控制性降压。患者均采用气管插管静吸复合麻醉，经桡动脉穿刺置入留置套管，并行右锁骨下静脉穿刺置入Swan-Ganz导管，用于持续动脉血压监测和血样采集；全身麻醉诱导后、切皮开始前预防性应用抗纤溶药物，避免激活纤溶反应；术中使用静脉输注来维持合适的麻醉深度和循环的稳定，连续监测患者血压、心电图、尿量、体温、出血量等，维持患者的平均动脉压在50～65 mmHg或基础血压的70%左右。

于手术开始前完成自体血液回收机的开机及内部检测程序，连接自体血液回收机及配套的一次性血液回收套件各接头，在500 mL生理盐水中加入肝素12 500 U，混匀备用。预注60 mL肝素生理盐水于储血罐及吸引管道内，按1∶5的比例与术野回收的血液混合。血液回收机采用自动工作模式，自动模式程序完成后，手动增加注射生理盐水500 mL再清洗1次，进一步减少清洗后红细胞悬液中肝素钠的含量，术中需要时回输。分别于术前与术毕时检测患者的Hb、Hct、BPC、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、血浆黏度、全血黏度以及混合静脉血氧分压(mixed venous blood oxygen tension, PvO2)、混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation, SvO2)；术后复查患者的Hb、Hct、BPC、APTT、PT，以术后3 d的复查结果计入统计。

四、统计学方法

结 果

本研究中围术期自体输血共179 010 mL，异体输血共35 000 mL，术毕时的Hb≥80 g/L、BPC≥60×109/L，患者生命体征稳定，未出现输血不良反应，麻醉复苏及术后恢复良好。

一、术前与术毕时的血液指标比较

本组患者术前与术毕的贫血及凝血指标检测结果见表1、图1，术毕时的Hb、Hct、BPC较术前均有下降，与术前检测结果比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但术毕的APTT、PT与术前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。患者术前与术毕时的血液流变学及血液氧合指标检测结果见表2，术毕时的血浆黏度、全血黏度均较术前下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但术毕的PvO2、SvO2与术前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 术前与术毕时患者的Hb、Hct、BPC、PT、APTT检测结果比较

表2 术前与术毕时患者的血浆黏度、全血黏度、PvO2、SvO2检测结果比较

表3 术毕与术后3 d患者的Hb、Hct、BPC、APTT、PT检测结果比较

图1 术前、术毕及术后3 d患者的Hb值统计图

二、术毕与术后3 d的血液指标比较

患者术毕与术后3 d的贫血及凝血指标检测结果见表3、图1，术后3 d的Hb、Hct、BPC、APTT、PT与术毕时比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

讨 论

骨科手术创伤大、手术时间较长，手术部位组织血液循环丰富，止血相对困难且出血量相对较多，术中出血多为组织渗血，相对于其他外科而言更适宜采用术中回收式自体输血。该技术由Blundell在1818年开创，直到上世纪60年代Wilson和Taswell研制出具有过滤、洗涤、离心、浓缩功能的红细胞回收设备，该技术才得以真正兴起，成为血液保护措施的重要组成部分，联合术前储存自体血、术中稀释式自体输血更有利于血液保护，实现无血手术。

骨科患者术前血红蛋白含量多为正常，术前采血可刺激机体产生内源性促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)，加速红细胞生成，同时给予铁剂、叶酸、外源性EPO等药物，对采血后骨髓造血功能有益。采血后功能性细胞外液进入血液的同时，蛋白也随之进入，促进肝脏蛋白质合成，减慢分解和代谢，不会出现低蛋白血症，因此适量采血对组织修复伤口愈合无明显影响[1]。术中采用稀释式自体输血，利用中度或高度稀释的血液维持循环血容量的稳定，使术中失血时血液的有效成分丢失相对减少，有效地保护了血液的有形成分。

监测Hb、Hct、BPC、APTT、PT在临床输血中具有十分重要的价值[2]。本研究结果显示术毕时的Hb、Hct、BPC与术前比较明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但患者术毕时的Hb未低于80 g/L、BPC未低于60×109个/L；患者APTT、PT较术前有所增加，接近正常人水平。术毕时的血浆黏度、全血黏度较术前明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；PvO2反映组织耗氧的状态，常作为组织缺氧程度的一个指标，SvO2受供氧和耗氧的影响，反映了组织的氧合程度[3]，术毕时的血液氧合指标较术前无明显改变，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示储存式自体输血尤其是稀释式自体输血虽然降低了患者的血红蛋白含量，但同时稀释了血液，明显降低了血液黏度，提高红细胞的变形能力，有利于组织微循环灌流，提高组织氧合功能，同时降低了血栓形成的风险。自体输血不能避免失血，但能够维持机体的基本生理需求，回输给患者的血液内少有被激活的凝血因子、红细胞基质、游离血红蛋白、白蛋白以及细胞内的酶等，因此不会激发患者发生弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)，降低了异体输血常见的发热、过敏、溶血等不良反应，同时避免了因异体输血引起的乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等[4]。

术中控制性降压技术及药物的应用旨在维持患者的平均动脉压在50～65 mmHg或基础血压的70%左右，不致造成重要脏器的缺血缺氧性损害。终止降压后，血压可迅速恢复至正常水平，保持机体血流动力学的稳定，减少术野出血。该技术的实施需严格掌握其适应证、禁忌证及并发症，联合采用气管插管静吸复合麻醉，连续监测患者血压、心电图、尿量、体温、出血量等生理指标。应预防性应用抗纤溶药物抑肽酶以避免激活纤溶系统，抑肽酶是一种蛋白酶抑制剂，与丝氨酸酶活性中心可逆地结合而抑制丝氨酸蛋白酶，抑制纤溶系统的激活，同时避免血小板的聚集，还能抑制内源性凝血途径，减少凝血因子的消耗，减少术中出血。根据患者术中出血情况应用重组人凝血因子Ⅶ，该凝血因子能够与暴露的组织因子结合而启动外源性凝血途径，最终导致凝血酶的大量产生而止血，在应对严重创伤、难以控制的术中大面积出血方面有显著疗效。

麻醉医师和手术医师规范、细致的操作以及新型手术设备的研制和临床应用也是术中实施血液保护的重要措施，应用血管阻断技术取得了显著的止血效果。四肢手术患者术中使用止血带可减少骨折部位出血，骨盆骨折患者利用球囊导管选择性阻断供血动脉，从而减少术中出血。术中保持术野位于最高位置，能显著减少术野渗血，保持术野清晰，局部血压有明显降低，而全身血压无明显降低。为了防止低体温导致凝血功能障碍、末梢组织缺血缺氧，本研究采用可控式电热毯、充气式恒温被褥(毯)等对患者非手术区域进行保温，输液或输血时采用恒温输液装置。

本研究联合采用自体输血、术中控制性降压、药物等多种技术手段对271例骨科围术期患者实施血液保护，未出现输血不良反应，麻醉复苏及术后恢复良好。联合多种方法实施血液保护能明显节省宝贵的血液资源，同时节省了血型复核、交叉配血、血液运送等中间环节所需的时间，杜绝了异体输血可能出现的差错以及疾病传播的可能，提高抢救危重、急诊患者的成功率，尤其是宗教信仰者、稀有血型患者手术中出血的应急处理能力；术中控制性降压以及凝血药物能有效地维持患者血流动力学及生命体征的稳定。

血液资源的日益紧张以及异体输血存在的风险要求医务工作者们不断地研究新技术、新设备，学习新知识，更新理念，促进血液保护在多学科之间的协作，制定完整的血液保护计划，评估各项血液保护措施的效果，使血液保护方案与实施日趋完善，降低医疗风险，提高患者生活质量。

[1] 郑英，孔文兵，孙玉华，等.储存式自体输血在择期手术患者中的应用与血液保护[J].中国输血杂志，2013，26(8)：690-691.

[2] 王学锋.重视出血检测在临床输血中的应用[J].中国输血杂志，2011，24(5)：361-362.

[3] 曾因明.危重病医学[M].第2版.北京：人民卫生出版，2006：50-58.

[4] 胡丽华.检验与临床诊断输血分册[M].北京：人民军医出版社，2009：38-39.

Combined application of blood conservation methods in perioperative periods of orthopaedics.

LIUGengfu*,ZHANGYuanjin,HEGuiwen,DUANJun.

*DeparmentofBloodTransfusion,HuangshiCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Hangshi435000,China

DuanJun,E-mail:hbwhdj@aliyun.com

Objective To discuss the influence of combined application of special techniques and medicines on blood loss, blood coagulation function, and blood oxygenation in the perioperative periods of orthopaedics and the results of blood conservation.Methods From Feb.2013 to Jan.2014, 271 patients undergoing orthopaedics surgery in our hospital were enrolled in this study.Preoperative autologous donation was adopted.The way of controlled hypotension, autologous blood and the use of anticoagulant drugs were performed in the operative periods.Changes of Hb, Hct, BPC, APTT, PT, and PvO2values were observed before and after operation.Results 271 patients were given a transfusion of 179 010 mL autologous blood and 35 000 mL allogeneic blood in total.No adverse reactions were found.The Hb, Hct, BPC and hemorheologic values before operation were significantly lower than those after operation (P<0.05 for all).The PvO2and SvO2before operation were higher than those after operation, but there was no statistically significant difference (P>0.05 for all).There were no significant difference in APTT and PT (P>0.05 for all).Conclusion Combined application of blood conservation methods in the perioperative periods of orthopedics can decrease the amount of bleeding, reduce allogeneic blood transfusion, protect blood resources, and have no significant influence on the blood coagulation function and blood oxygenation.

Blood conservation; Hemorheology; Orthopaedics surgery; Perioperative period

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.009

435000 湖北黄石，黄石市中心医院输血科(刘更夫)；骨科(张远金、段军)；麻醉科(贺桂文)

段军，E-mail:hbwhdj@aliyun.com

2014-08-23