急性脑梗死患者踝肱血压指数与蛋白尿的相关性研究

杜 娟，陈念东，朱武生

0 引 言

踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)，即踝动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压最高值的比，不仅可有效评估外周动脉疾病，也逐渐应用于心脑血管疾病初筛、病变进展检测、治疗效果评价及预后判断等方面［1-4］。肾和脑均属于低阻抗终末器官，两者的血管床具有相似的血流动力学。肾疾病常伴发脑血管疾病。目前研究表明，蛋白尿不仅是肾疾病的标证物，也是检测心血管疾病预后的重要指标［5-6］。也有研究表明，蛋白尿的严重程度与动脉硬化程度显著相关，但其与ABI的相关性研究尚未涉及［7-8］。本研究旨在探讨急性脑梗死患者ABI与肾功能损伤的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集2013年1月至12月在我科住院治疗的急性脑梗死患者271例，其中男性144 例、女性127 例，平均年龄(62.99 ±9.50)岁，合并有高血压172例、糖尿病82例、冠心病43例、脑卒中史52例、吸烟史59例、饮酒史71例。根据是否有蛋白尿分成蛋白尿阳性者41例和蛋白尿阴性者230例。按照ABI值将患者分为4组:即降低组(ABI≤0.9)、临界低值(0.9 ＜ ABI≤1.0)、正常组(1.0 ＜ ABI ≤1.2)和增高组(1.2 ＜ ABI≤1.4)［9］。所有入院时间距离发病＜7 d。排除标准:①因手术、外伤或溃疡等原因不能测量ABI的患者;②上肢或下肢有截肢或上肢存在血管造瘘者;③因外周动脉疾病曾行再血管化治疗者。

1.2 方法

1.2.1 基线资料的采集及蛋白尿定义 患者入院当天完善人口学及脑血管病危险因素等基线资料的采集。留取患者入院后第2天晨尿，采用Sysmex UF-1000i尿液有形成分分析仪完成尿液半定量试纸检测。本研究中蛋白尿患者定义为尿蛋白定量≥30 mg/dL［10］。

1.2.2 ABI的测量方法及参考标准 患者入院后静息放松，在头和脚跟有支撑的情况下仰卧位休息5～10min，在 ABI测量前至少2 h内不可吸烟，测量双侧前臂血压，并取高值作为肱动脉压［两侧血压差值 ＜10mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)］，取双侧胫后动脉或足背动脉收缩压中较高值为踝动脉压。单侧ABI的计算为该侧胫后动脉(足背动脉)收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，最后取左右两侧ABI的低值作为该受试者的ABI进行统计学分析。

1.3 统计学分析 使用SPSS16.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。以单因素分析后有统计学意义的变量作为自变量再进行多因素Logistic回归分析，以正常ABI为参照再进行多因素Logistic回归分析。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者基线资料及蛋白尿比较 与蛋白尿阴性者相比，蛋白尿阳性者年龄、高血压、糖尿病、既往脑卒中史、吸烟史、空腹血糖方面差异有统计学意义(P ＜0.05)，而性别、高脂血症、饮酒、BMI比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。不同ABI级别患者蛋白尿比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 急性脑梗死患者基线资料比较Table 1 Comparion of baseline characteristics between two groups

表2 不同ABI组别急性脑梗死患者蛋白尿结果比较［n(%)］Table 2 The comparison of proteinuria between different groups n(%)

2.2 多因素Logistic回归分析 以是否伴有蛋白尿为应变量，以ABI正常患者为参照，矫正人口学因素后，ABI降低(OR=3.54，95%CI:1.20 ～10.39)和 ABI增高(OR=5.48，95%CI:1.97 ～15.20)与蛋白尿显著相关。进一步矫正混杂因素，ABI降低和ABI增高与蛋白尿仍存在相关性。因ABI在年龄60～69岁与年龄呈正相关，此后与年龄呈负相关，故本研究按照年龄＜60岁和年龄≥60岁进一步分析ABI与蛋白尿在不同年龄段患者的关联性。结果表明，在年龄＜60岁的患者中，以类似方法矫正混杂因素后，蛋白尿与ABI增高(OR=4.95，95%CI:1.12 ～21.86)显著相关，而与 ABI降低无相关性;在年龄≥60岁的患者中，ABI降低(OR=5.86，95%CI:1.40 ～24.55)与蛋白尿显著相关，与ABI增高则无相关性。见表3。

表3 急性脑梗死患者蛋白尿发生的多因素Logistic回归分析Table 3 The multiple Logistic regression analysis of proteinuria in 271 patients with acute ischemic stroke

3 讨 论

本研究表明，ABI与蛋白尿总体呈“U”型的关联趋势，在不同年龄段，亦有着不同的相关性。年龄≥60岁的患者，其蛋白尿与低水平的ABI相关;而在年龄＜60岁的患者中，蛋白尿与高水平的ABI相关。

由于有效、无创，且简便易行的优点，ABI最初用于外周血管病变的诊断。随着研究的深入，其作为脑血管疾病发生和预后的标志物正日益受到重视［11-12］。正常情况下，由于远心端动脉硬度增加和逐渐减少的动脉直径所带来阻抗增加，血压值正相关于距心脏的距离，即脚踝部的收缩压应高于手臂。虽然在诊断外周血管病变时为了获得更大的特异性而将ABI截断值设定为0.9，而事实上ABI＜1.0即可视为异常。年龄及动脉硬化相关的收缩压的增加在踝部较上臂更明显。故在一定的年龄阶段，ABI随着年龄增长及动脉硬化的进展而增加，而当动脉硬化加重致动脉狭窄血流受限后，ABI降低［13］。

肾小球毛细血管壁渗透性增加或/和近端肾小管上皮细胞重吸收受损等致蛋白质异常通过肾小球的过程，即引起蛋白尿［14-15］。目前认为，蛋白尿不仅是单器官的病变，更是一个系统性过程。它反映了肾小球和诸多血管床内膜受损，广义内皮功能障碍的发生易形成动脉粥样硬化［16］。鉴于肾和脑均属于低阻抗终末器官，基于两者血流动力学相似之处，血管床常联合受损致肾疾病和脑血管疾病伴行。蛋白尿不仅是肾损害的标证物，而且与心血管疾病发病率和病死率相关。本研究结果也显示，2组在年龄、高血压、糖尿病、既往脑卒中史、吸烟史、空腹血糖和ABI比较差异有统计学意义，此结果与既往研究结果基本一致，也证实了肾疾病和脑血管疾病发病的“共同土壤学说”［16-17］。

ABI在年龄60～69岁之前随年龄增长而增加，此后下降，且此趋势与性别无关。这种年龄相关性的ABI增加(即踝部收缩压的增加强于臂部收缩压)机制尚未明确。目前已有研究证实ABI范围和心血管事件的发生并非成单纯的线性关系，而可能呈现“U”型关联趋势［18］。目前认为，低水平的ABI易伴发冠状动脉疾病和脑血管疾病也与心脑血管高危因素相关。高水平的ABI多发于糖尿病患者，可能与动脉僵硬度和钙化引起的脑动脉弹性减退相关，这也部分解释了高ABI患者高发心血管事件的风险［9］。本研究从器官损害角度(蛋白尿)也证实了ABI引起的非线性相关性器官损害。

本研究尚存在下述几点不足:①本研究为单中心研究，样本代表性可能不足;②虽然蛋白尿试纸测试在预测未来肾功能及危险分层上的有效性方面均得到证实，但较定量检测精确性仍显不足［19］;③本研究的目标人群是急性脑梗死患者，故研究结论应谨慎对待，尚需不同人群全面细致的大样本研究。

综上所述，与ABI正常急性脑梗死患者比较，在校正了人口学和血管危险因素后，ABI降低和增高与蛋白尿显著相关，这或许可以提示在面对ABI异常的脑梗死患者时应警惕其发生肾功能损害，进而有效控制危险因素，保护肾功能［20］。

［1］ Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease:a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society for Vascular Medicine and Biology，Society of Interventional Radiology，and the ACC/AHATask Force on Practice Guidelines:endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation;National Heart，Lung，and Blood Institute;Society for Vascular Nursing;Transatlantic Inter-Society Consensus;and Vascular Disease Foundation［J］.Circulation，2006，113(11):e463-654.

［2］ Allison MA，Aboyans V，Granston T，et al.The relevance of different methods of calculating the ankle-brachial index:the multi-ethnic study of atherosclerosis［J］.Am J Epidemiol.2010，171(3):368-376.

［3］ Allison MA，Hiatt WR，Hirsch AT，et al.A high ankle-brachial index is associated with increased cardiovascular disease morbidity and lower quality of life［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(13):1292-1298.

［4］ Weatherley BD，Nelson JJ，Heiss G，et al.The association of the ankle-brachial index with incident coronary heart disease:The atherosclerosis risk in communities(ARIC)study，1987-2001［J］.BMC cardiovascular disorders.2007，7:3.

［5］ Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium，Matsushita K，van der Velde M，et al.Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts:a collaborative meta-analysis［J］.Lancet，2010，375(9731):2073-2081.

［6］ Go AS，Chertow GM，Fan D，et al.Chronic kidney disease and the risks of death，cardiovascular events，and hospitalization［J］.The New England journal of medicine.2004;351(13):1296-1305.

［7］ Yano Y，Sato Y，Fujimoto S，et al.Association of high pulse pressure with proteinuria in subjects with diabetes，prediabetes，or normal glucose tolerance in a large Japanese general population sample［J］.Diabetes Care，2012，35(6):1310-1315.

［8］ Hermans MM，Henry R，Dekker JM，et al.Estimated glomerular filtration rate and urinary albumin excretion are independently associated with greater arterial stiffness:the Hoorn Study［J］.J Am Soc Nephrol，2007，18(6):1942-1952.

［9］ Ankle Brachial Index Collaboration，Fowkes FG，Murray GD，et al.Ankle brachial index combined with framingham risk score to predict cardiovascular events and mortality:ameta-analysis［J］.JAMA，2008，300(2):197-208.

［10］ Ovbiagele B，Liebeskind DS，Pineda S，et al.Strong independent correlation of proteinuria with cerebral microbleeds in patients with stroke and transient ischemic attack［J］.Arch Neurol，2010，67(1):45-50.

［11］ Gronewold J，Bauer M，Lehmann N，et al.Coronary artery calcification，intima-media thickness，and ankle-brachial index are complementary stroke predictors［J］.Stroke，2014，45(9):2702-2709.

［12］ Gronewold J，Hermann DM，Lehmann N，et al.Ankle-brachial index predicts stroke in the general population in addition to classical risk factors［J］.Atherosclerosis，2014，233(2):545-550.

［13］ Ishida A，Nakachi-Miyagi M，Kinjo K，et al.A high normal ankle-brachial index is associated with proteinuria in a screened cohort of Japanese:the Okinawa Peripheral Arterial Disease Study［J］.J Hypertens，2014，32(7):1435-1443.

［14］ Ovbiagele B.Microalbuminuria:Risk factor and potential therapeutic target for stroke?［J］J Neurol Sci，2008，271(1-2):21-28.

［15］ 张奕星，袁 斌，徐建亚，等.丹芍颗粒Ⅲ对紫癜性肾炎大鼠血尿、蛋白尿和肾组织nephrin及podocin的影响［J］.医学研究生学报，2014，27(4):373-377.

［16］ Fujibayashi K，Fukuda H，Yokokawa H，et al.Associations between healthy lifestyle behaviors and proteinuria and the estimated glomerular filtration rate(eGFR)［J］.J Atheroscler Thromb，2012，19(10):932-940.

［17］ Ohyama Y，Imai M，Kurabayashi M.Estimated glomerular filtration rate and proteinuria are separately and independently associated with the prevalence of atrial fibrillation in general population［J］.PLoS One，2013，8(11):e79717.

［18］ O'Hare AM，Katz R，Shlipak MG，et al.Mortality and cardiovascular risk across the ankle-arm index spectrum.Results from the Cardiovascular Health Study［J］.Circulation，2006，113(3):388-93.

［19］ Iseki K，Ikemiya Y，Iseki C，Takishita S.Proteinuria and the risk of developing end-stage renal disease［J］.Kidney Int，2003，63(4):1468-1474.

［20］ 黄志新，侯华娟，周小龙，等.缺血性卒中患者血清sE-选择素水平与脑微出血的相关性研究［J］.医学研究生学报，2014，27(9):936-939.