两种腹腔镜精索静脉结扎术式对术后并发附睾炎的影响

唐松林赵海生湛海伦黄明华

1.广东省佛山市南海区第七人民医院外一区，广东佛山 528247；2.中山大学附属第三医院泌尿外科，广东广州 510530

两种腹腔镜精索静脉结扎术式对术后并发附睾炎的影响

唐松林1赵海生1湛海伦2▲黄明华1

1.广东省佛山市南海区第七人民医院外一区，广东佛山 528247；2.中山大学附属第三医院泌尿外科，广东广州 510530

目的 探讨腹腔镜下精索血管集束状结扎和腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张术后并发附睾炎的机率。 方法 回顾我院行腹腔镜精索静脉结扎术的双侧精索静脉曲张的患者44例，其中经腹腔镜下双侧精索血管集束状结扎术22例，腹腔镜下双侧精索内静脉高位结扎术22例，探讨两种术式对术后并发附睾炎的发病率及原因。 结果 患者术后并发附睾炎共7例，其中腹腔镜下双侧精索血管集束状结扎术并发附睾炎的发生率为27.27%，腹腔镜下双侧精索内静脉高位结扎术并发附睾炎的发病率为4.55%，基本在手术后4周内出现。 结论 术中保留精索动脉对于术后减小附睾炎的发生有较重要的意义。

腹腔镜；精索静脉曲张；附睾炎

腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术因手术切口小，操作简单及疗效确切等优点，临床现广泛应用，术式以是否保留精索动脉分两种，文献多报道术后并发症以睾丸鞘膜积液及阴囊水肿较多见[1-2]，但本研究发现术后出现附睾炎来门诊复诊者反而较多。便于对照研究，我们回顾分析了2005年11月～2014年6月在我院行腹腔镜精索血管集束状结扎术和静脉结扎术的双侧精索静脉曲张的患者44例，分析两种术式对术后并发附睾炎发病率，并探讨其原因，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

便于对照研究，我们回顾选择双侧精索静脉曲张44例患者分为两组，均为第一次接受精索静脉高位结扎手术，术前无附睾炎病史，检查附睾无肿大，无压痛。A组患者腹腔镜下双侧精索血管集束状结扎术22例，年龄（27.0±6.4）岁，其中Ⅲ度6例，Ⅱ度10例，体检发现6例，有阴囊坠胀感9例，男性不育13例。B组患者腹腔镜下双侧单纯精索静脉高位结扎术22例，年龄（28.9±7.4）岁，其中Ⅲ度4例，Ⅱ度13例，体检发现5例，有阴囊坠胀感7例，男性不育15例。两组男性不育患者精液检查均发现精子数目减少，精子活动不良。两组基线资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），且有可比性。

1.2手术方法

术前常规禁食6h以上，手术全部采用腰硬联合麻醉+静脉全麻，取头低脚高位，置入操作鞘后放入腹腔镜及操作器械，距内环口2cm以上在精索血管表面或两侧切开腹膜，进入腹膜后间隙，仔细分离精索血管，使之完全游离。A组为无需辩认精索动脉，用7号丝线结扎精索血管束三道，不剪断精索血管束；B组为成功分离出精索动脉，挑起精索动脉，在其后予以7号丝线结扎精索血管束三道，不剪断精索血管束；A组和B组均将剪开的后腹膜拉拢覆盖精索血管束，无需缝合，同法处理对侧。检查创面及各穿刺点无出血后排空CO2，拔出操作鞘，缝合切口。

1.3研究方法

术后门诊随访或电话随访6～12个月，并用我院电子病历门诊查询系统查询就诊信息，主要了解有无附睾炎的出现，并记录附睾炎的部位、发生时间及手术术式，了解其与手术术式的相关性。

1.4统计学方法

所有计数资料采用SPSS11.5统计学软件处理，组间率采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术后，术后患者并发附睾炎共7例，其中腹腔镜下双侧精索血管集束状结扎术并发附睾炎6例，发病率为27.27%，腹腔镜下双侧单纯精索静脉高位结扎术并发附睾炎1例，发病率为4.55%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。经我院电子病历门诊查询系统查询：A组5例分别为术后第5、7、7、10、13天因阴囊胀痛来门诊就诊；B组1例为术后第10天因阴囊坠胀感明显来门诊就诊，检查均发现双侧附睾不同程度肿大，质地硬，有压痛，彩色多普勒提示双侧附睾肿大，诊断双侧附睾炎；A组1例电话随访为术后第25天开始反复出现右侧阴囊触碰后隐痛，来院检查发现左侧附睾头稍大，质尚软，有触痛，彩色多普勒无明显异常，诊断左侧附睾炎。两组病例附睾炎发病时间均在4周内，绝大部分在术后2周内（85.71%）发病，术后4周基本再无附睾炎病例。在两组患者均予口服消炎、止痛中成药物及部分患者予口服头孢二代抗生素治疗后均已治愈，至后电话随访至12个月患者均无复发。

表1　两种腹腔镜下术式对术后并发附睾炎发生率比较

3　讨论

精索静脉曲张的发病率占男性人群的10%～15%[3]，多见青壮年，其中临床上40%的不育患者有精索静脉曲张[4]。其发病因先天解剖原因及后天因素多见左侧，但近来发现双侧精索静脉曲张的发病率可达本病的40%以上[5]。精索静脉曲张的手术原则是在腹膜后内环上方高位结扎精索内静脉，手术关键是减小复发及并发症的发生。精索静脉曲张手术存在很多种术式[6]，随着腔镜外科技术的迅猛发展，目前因应用腹腔镜手术治疗精索静脉曲张，手术创伤小，恢复快，而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉，在双侧病变中更具有同时处理的优势，使得双侧精索静脉曲张患者腹腔镜下精索内静脉高位结扎术成为首选术式。

腹腔镜下治疗精索静脉曲张手术的术式分两种：一种为不保留精索动脉的集束状结扎术，另一种术式保留精索动脉的单纯内静脉结扎术。据文献报道，睾丸动脉结扎后，睾丸引带、提睾肌、输精管、阴囊中隔、前列腺及膀胱等动脉的交通支供应睾丸血液，睾丸不会因血液供应不良而萎缩[7-8]。文献道报道不保留睾丸动脉术后复发率低，为0～1.6%[7]，保留睾丸动脉术后精索静脉曲张复发率较高，达10% ～ 19%[9-10]，所以目前这两种腹腔镜下的术式分别为不同学者选用，有相关的疗效、并发症的比较仍不时见于文献[11-12]，但国内仍无单纯比较附睾炎的发病率的文献报道。

关于精索静脉曲张手术并发症，文献报道以阴囊水肿和睾丸鞘膜积液最常见，发生率最高可达40%[13]。本研究的结果提示，附睾炎是腹腔镜下精索静脉手术后的较常见并发症，且发病时间以术后2周内为主（85.71%），术后4周再无附睾炎发生，两组发生附睾炎比较差异有统计学意义，提示手术中保留精索动脉，能减小附睾炎的发病率。既往研究多以开放手术为数据，因其结果解释不了为什么实际工作中腹腔镜下精索静脉手术后阴囊水肿和睾丸鞘膜积液并不常见。我们都知道精索静脉静脉丛是由精索内、精索外静脉及输精管静脉组成，睾丸、附睾静脉形成的精索静脉丛，于腹股沟管内汇成1～2条精索内静脉，在腹膜后继续上行；精索外静脉是提睾肌静脉组成，在腹股沟管外环处离开精索静脉丛，而输精管静脉在腹股沟内环处随输精管进入盆腔，汇入髂内静脉[5]。既往报道精索静脉曲张手术并发症以阴囊水肿和睾丸鞘膜积液最常见，与开放手术中切开腹壁和提睾肌，可能损伤了精索外静脉及输精管静脉有关，而腹腔腔镜手术能确切只结扎精索内静脉，故能解释阴囊水肿和睾丸鞘膜积液并不常见。

附睾炎常见的感染途径与精路逆行感染、淋巴蔓延和血行感染有关[14-15]。精索静脉曲张手术前已排除血行感染因素，所以术后出现附睾炎可能与以下几个因素有关：（1）与术中结扎或损伤精索动脉后，附睾及睾丸的血运短期内血运发现明显改变，在代偿血管未建立前，组织缺血、缺氧，导至炎性介质的渗出，从导致暂时性炎症形成；这也解释了本研究中两组发生附睾炎比较差异有统计学意义的根本原因；（2）组织缺血、缺氧和淋巴回流不畅后，局部抵抗力下降，原有周围隐性的感染灶通过输精管逆行感染附睾，产生附睾炎；（3）精索静脉曲张为无菌切口，目前原则上要求术前不使用抗生素或术前预防便用抗生素，术中切开后腹膜，并结扎精索内静脉，特别在不预防使用抗生素情况下，手术创伤引起机体的炎性反应，通过淋巴管蔓延而形成附睾炎。附睾及睾丸代偿血管一般会在术后2～3周可逐渐建立起来，这也很好解释术后出现附睾炎多发现在术后2周内，4周后基本未再出现附睾炎的病例。

对于双侧精索静脉曲张患者，腹腔镜下双侧精静脉高位结扎术是首选术式，术中保留精索动脉对于术后减小附睾炎的发生有一定的相关性，但有待进一步加大样本研究证实。

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The effects of two kinds of laparoscopic spermatic vein ligation on postoperative epididymitis

TANG Songlin1ZHAO Haisheng1ZHAN Hailun2HUANG Minghua1
1.Surgery Section One,the Seventh People’s Hospital of Nanhai,Foshan 528247,China;2.Department of Urology,the Third Affliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510530,China

Objective To evaluate the incidence of postoperative epididymitis by laparoscopic cluster ligation and laparoscopic internal spermatic vein high ligation in the treatment of varicocele. Methods Forty-four cases of bilateral varicocele were retrospectively analyzed,who had done with laparoscopic spermatic vein ligation.The 22 cases were done with laparoscopic cluster ligation, and the other 22 cases were done with laparoscopic internal spermatic vein high ligation.The effects and the reasons of two kinds of surgical procedures on postoperative epididymitis were investigated. Results A total of seven patients had postoperative epididymitis.The incidence of laparoscopic cluster ligation was 27.27%.The incidence of laparoscopic internal spermatic vein high ligation was 4.55%.All cases were emerge within 4 weeks after surgery. Conclusion It is important to reserve the spermatic artery for decreasing the incidence of postoperative epididymitis.

Laparoscopy;Varicocele;Epididymitis

R699

B

2095-0616（2015）10-145-03

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（2015-01-29）