泌尿造口患者出院后的延续护理干预

王彩霞，何小玲 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北 荆州434000）

膀胱肿瘤临床常见，发病率近2年明显攀升［1］。根治性膀胱全切术、盆腔淋巴结清扫及尿流改道术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准［2］。该手术方案主要的弊端在于腹壁造口的患者需要终身佩戴集尿袋，给日常生活和社交活动带来极大不便，严重降低生活质量［3］。我科对2010年2月至2014年6月行膀胱全切回肠代膀胱尿流改道的31例患者，进行出院后的延续护理干预，明显改善了患者自我护理能力，提高了生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象

本组31例患者，其中男29例，女2例。年龄35～72岁，＜50岁8例，＞50岁23例，平均年龄（61.9±8.6）岁。文化程度：文盲6例，小学18例，高中7例。职业：农民14例，职工2例，退休12例，个体2例，无固定职业1例。

1.2 护理干预

1）建立访视机制，确保护理干预延续性 由护士指导的电话随访是国内比较常见的一种干预和随访形式，它最大的特点就是经济、方便、高效［4］。患者出院前建立健康档案，包括姓名、性别、年龄、电话号码、手术方式、造口类型、造口情况、负面情绪等相关内容。责任护士在3个月内每周电话访问患者造口相关情况，对患者出现的疑惑及咨询的相关问题，给予及时的回复。对回家期间出现的护理问题，给予针对性的指导。3个月以后每月电话回访1次。泌尿外科24h开通电话服务热线，对于咨询的问题，及时指导并记录。每月组织一次知识讲座，由专科护士传授科学的ARC流程，介绍护理用品的种类、特性及使用方法。每年开展造口联谊会，邀请有经验的造口人介绍体会和心得，让患者之间相互鼓励和交流。开设造口门诊，每周的星期三，有ET（国际造口治疗师）专门负责接诊，负责评估患者造口知识和技能掌握情况，指导正确的换袋技巧，及时识别造口并发症。

2）个体化制定延续护理方案，进一步落实ARC流程 发放健康处方、造口健教手册、造口护理指导光盘，方便患者出院后继续学习。出院后4～5d，指导患者如何测量造口大小，详细介绍拆除造口底盘、裁剪和黏贴造口袋的技巧和注意事项，介绍护理用品的种类、特性及使用方法。出院后7～9d，指导家属参与换袋过程，详细讲解更换造口袋的技巧，指导造口袋的清洗方法。出院后10～12d，评估患者的换袋技能并给予纠正，为患者选择造口用品提供专业意见，指导患者如何储存造口用品和清洗两件式造口袋。根据患者的实际情况个体化制定延续护理方案，并予以相应指导。

3）注重患者及家属心理护理，促进早日回归社会 造口手术对患者来说是一个巨大的生理和心理创伤，原有的排出口不再发挥作用，绝大多数造口患者将经历排便从自制到失禁的过程。造口术后患者面临着躯体形象改变，从而导致各种负面的社会心理影响［5］。医院、家庭、社会应共同为回肠代膀胱尿流改道病人提供医疗及心理上的支持和帮助，缓解病人的心理压力，帮助病人重建和提高适应与自我照顾的能力，从而恢复自信及尊严，改善其生活质量［6］。根据患者恢复情况，专科护士给予具体的护理指导、健康宣教，让患者有信心进行造口的再学习，提高患者的依从性和配合性，为患者提供更多的保障。肠造口不仅严重影响患者的生活质量，还给家属带来了极大的心理压力［7］，早期对家属进行造口护理知识的讲解，减轻心理负担，使造口患者能得到家属的支持与照护，有利于患者恢复。充分整合各种资源，开展多学科合作综合治疗，患者出院后可以得到身体、疾病、心理的整体护理，促进了生理和心理的恢复，为患者早日回归社会，奠定了坚实的基础。

4）评价方法 患者出院前及出院后3个月发放问卷的方式对患者负面情绪进行调查，通过采用Zung编写的焦虑自评量表 （Self－Rating Anxiety Scale，SAS）对患者情绪进行评价，SAS总分为80分，得分越高表示焦虑程度越重。

2 结果

2.1 延续护理访视

本组共访视了31位患者，2例患者出院后出现造口回缩，1例皮肤增生，24例造口周围皮肤刺激性皮炎。经过学习科学标准化流程，患者家属能正确操作，有效地解决了渗漏问题。1例造口狭窄并尿路感染，经指导教会患者家属用手指扩张，方法是先用小指插入造口，再用食指、中指，逐步再使用2个指头插入，扩张时不可过度用力，避免损伤回肠。尿常规检查示尿路感染，嘱多饮水，定期排放尿液，使用抗生素。扩张时使用无菌手套，7d后尿常规正常。经过两次学习，患者家属学会了扩张。1例尿路结晶，饮食中摄取了较多碱性食物，水分摄取明显不足，建议多食酸性食物，鼓励每天饮水2000～2500mL。更换造口袋宜用弱酸性沐浴液清洗，用1∶3食用醋加水擦拭，经过指导后未再出现结晶。1例过敏性皮炎，造口袋粘贴部位过敏，用类固醇制剂局部涂搽qd，涂药10min后，用清水洗净，干后贴袋，更换另一系列造口用品。造口周围皮肤用造口护肤粉和皮肤保护膜处理，皮肤情况得到改善。

2.2 延续护理干预前后病人焦虑症状比较

2010年2月至2014年6月期间共发放SAS 31份，回收31份，应答率为100%。护理干预前后焦虑发生率比较见表1。焦虑发生率干预前、干预后差异无统计学意义 （χ2＝3.326，P＝0.05）。

经过SAS测评筛选，对有焦虑症状的17例患者，请专业的心理咨询师给予心理疏导。经心理疏导及造口的再学习，患者SAS平均得分为45.36±10.21，较干预前56.45±8.76明显降低，见表2。干预前和干预后比较，SAS平均得分差异有统计学意义 （t＝4.58，P＜0.05）。

表1 护理干预前后焦虑发生率比较

表2 护理干预前后SAS平均得分的比较

3 讨论

3.1 延续护理干预的必要性

患者行腹壁造口，需终身佩戴造口袋，在手术后短短的几天里，患者及家属很难掌握造口的相关知识和操作技巧。造口并发症的发生直接影响造口袋的粘贴和有效收集，严重影响患者的生活质量［8］。专业人员早期进行出院后的延续护理干预，解决了日常生活问题，提高了自我护理能力，进而调整了心理状态。通过进一步落实ARC流程，对患者采取个体化延续护理方案，改善了患者的生活质量 。

3.2 延续护理干预有利于造口患者相关知识的掌握

通过健康宣教，最大限度地提高了患者及家属对造口相关知识的掌握程度。

1）饮食护理 鼓励患者多饮水，多饮果汁，每天饮水量在2000mL，可防止感染和肾结石的发生，多喝酸梅汤以减少回肠黏液的分泌。饮用橘汁能维持尿液的酸性。

2）日常生活指导 衣服以舒适、柔软、宽松为原则，腰带松紧要适度，以免压迫造口。患者要维持适度的运动，早期可散步、打太极，后期逐渐恢复至原有的活动量。在外出、旅行方面，只要带足够多的造口护理器材，患者康复后可外出旅行。要保持规律的生活方式，避免过于劳累和情绪激动。患者在淋浴时要佩戴或取下造口器材，用中性肥皂或浴液，不会刺激造口，也不会流入造口，最好方法是用防水薄膜覆盖在造口上，维持造口底盘使用寿命。冬天建议在两次更换造口袋之间淋浴。

3.3 延续护理干预有效提高了患者自我护理能力

延续护理方式包括发放健康处方、造口健教手册、造口护理指导光盘，电话回访，开展造口联谊会，护理知识讲座，由造口治疗师开设的每周三造口门诊。对患者进行造口及日常生活指导，提高了患者的认知水平，加强自我护理意识，增强了患者自我护理能力。

3.4 延续护理干预可减少造口并发症的发生

延续护理干预的实施，可有效地减少造口渗漏的发生，从而避免了造口周围皮肤问题。加强对造口相关理论知识及造口粘贴的再培训，减少造口并发症的发生率。

3.5 延续护理干预能降低患者的焦虑状况

泌尿造口改变了患者原有的排尿方式，造成患者形象的改变，不敢进行社交活动，自卑感增加，部分患者心理出现了不同程度的焦虑。在电话回访中询问患者的心理状况，请专业的心理咨询师及时给予心理疏导。经心理疏导及造口的再学习，为患者及家属提供心理护理，保证生活质量。本研究结果显示，通过延续护理干预，虽然焦虑发生例数下降，但与护理干预前比较，差异无统计学意义 （P＝0.09）。但SAS得分较干预前明显降低，差异有统计学意义 （P＜0.05），提示延续护理干预能降低膀胱全切回肠代膀胱术尿流改道的焦虑状况，为患者早日回归社会提供保障。

从医院到家庭的护理过度中，往往会出现脱节，通过出院后的延续护理可提升患者自我护理能力，减少了造口并发症的发生，降低了患者的焦虑状况，为患者回归社会、提高生活质量起到了促进作用。

［1］ 叶珍妮，阮明辉，李晓燕，等 .膀胱全切回肠代膀胱术后并发下肢静脉血栓2例护理体会 ［J］.昆明医学院学报，2011，32（5）：180～182.

［2］ 马潞林，毕海 .腹腔镜膀胱根治性切除术及尿流改道的应用进展 ［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6（1）：1～3.

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［5］ 胡美玲，郑美春，李美娟 .现代伤口与肠造口临床护理实践 ［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：289.

［6］ 刘常青，任宏飞，李晓玲，等.回肠代膀胱尿流改道病人生活质量及其影响因素的研究进展 ［J］.护理研究，2014，28（8）：2700～2702.

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［9］ 许瑞华，文艳秋.265例结肠造口患者出院后造口情况的调查及护理干预 ［J］.现代护理，2007，13（17）：1593～1595.