阴式与腹式手术治疗子宫切口妊娠比较

魏华 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院妇产科，湖北 荆州434000）

杨静平 （松滋市第三人民医院妇产科，湖北 荆州434200）

易村犍 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院妇产科，湖北 荆州434000）

子宫切口妊娠 （Cesarean Scar Pregnancy，CSP）不易被早期诊断，妊娠物种植于子宫瘢痕处，是临床最罕见的特殊类型异位妊娠之一，由Larsen在1978年首次报道［1］。近几年来随着剖宫产率的增高，其发生率逐年升高，发生率约1／1800～1／2216。如果处理不当，将会导致子宫破裂、阴道大出血、休克等一系列并发症，严重影响妇女健康和威胁生命安全。目前，子宫切口妊娠的治疗方法包括药物保守治疗、血管介入后清官术、腹式手术或腹腔镜下病灶清除手术，比较强调个体化的治疗。我院近年来经阴道手术治疗子宫切口妊娠，获得满意效果，现将其与传统开腹手术进行比较分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

我院2011年1月至2013年12月手术治疗的CSP患者共38例，年龄25～42岁，平均33.1岁，均有剖宫产史 （有4例曾行2次剖宫产），发病时距上次剖宫产术后8个月～14年，平均6.9年。停经时间42～62d，平均48d。有阴道不规则流血史32例，阴道流血时间1～8d，平均3.5d，另6例无特殊临床表现。2例患者于院外误诊为宫内正常妊娠行人工流产术，术中大出血 （出血量＞800mL）急诊转入我院救治。所有患者住院时血β－HCG 423.56～8426.45IU／L。妇科检查表现为子宫增大 （如孕40余天～2月）。超声检查结果均符合文献 ［2，3］标准。根据患者入院时病情及患者治疗方案知情选择后，38例患者均采取手术治疗方式，经腹传统手术23例，经阴道微创手术15例，其中2例经阴道微创手术失败中转经腹传统手术。

1.2 手术方法

1）经腹传统手术 手术前晚及手术当日早晨分别温肥皂水灌肠1次，手术前禁食水8h（急诊手术除外）。术前备血，留置导尿管。选用腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。麻醉起效后患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，沿原手术瘢痕，切除皮肤瘢痕组织，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。充分暴露子宫颈阴道上部，寻找原子宫切口处孕囊着床部位 （一般于直视下可见局部组织膨隆，表面呈紫蓝色改变）。于病灶最明显处，切开子宫浆膜层及肌层，至病灶暴露。清除病灶，修剪病灶周围子宫肌层组织，于切口处以刮匙骚刮宫腔1周，使宫腔内无明显蜕膜组织。经阴道放置宫腔气囊管1根，注入生理盐水5～15mL，子宫切口以可吸收线间断缝合，使宫腔气囊管气囊压迫子宫切口处止血，按解剖层次逐层关闭腹腔，术后宫腔气囊管留置24h。

2）经阴道微创手术 术前准备及麻醉同经腹传统手术 （做好可能中转开腹手术准备）。麻醉起效后患者取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，暴露宫颈阴道部。宫颈钳钳夹宫颈前后唇，向阴道口方向向下牵拉宫颈，暴露阴道前壁与子宫颈交界处。于宫颈前壁筋膜层内注入生理盐水，形成水垫，分离膀胱子宫间隙，在膀胱沟下0.5cm处切开宫颈阴道黏膜，分离膀胱子宫间隙，用手指向上钝性分离推开膀胱，暴露宫颈内口、原疤痕切口及其上2cm宫体，可见病灶处组织膨隆，表面呈紫蓝色改变。横行切开病灶处子宫肌层，病灶暴露。组织钳分别于切口上下钳夹宫颈肌层组织，清除病灶，修剪病灶周围子宫肌层组织，至肉眼观正常，自宫颈口以刮匙骚刮宫腔1周，使宫腔内无明显蜕膜组织。严密止血后，按解剖层次以可吸收线间断逐层缝合，恢复宫颈各层解剖外观。经阴道留置宫腔气囊管1根，术后留置24h。

1.3 观察指标

术中出血量、手术时间、住院时间、血β－HCG水平降至正常时间、月经复潮时间等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0软件，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前检查结果比较

两组患者平均年龄、距离上次剖宫产时间 （间隔时间）、停经时间、术前血β－HCG水平及孕囊大小见表1，组间比较均无统计学差异 （P＞0.05）。

表1 两组患者术前检查结果比较

2.2 两组术中及术后临床疗效比较

两组术中及术后临床疗效比较见表2。从表2可知，经阴道微创手术术中出血少，手术时间及住院时间均较经腹传统手术缩短，组间比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；组间血β－HCG水平降至正常时间及月经复潮时间无统计学差异 （P＞0.05）。

表2 两组术中及术后临床疗效比较

3 讨论

子宫切口妊娠是一种危险的特殊异位妊娠。近年来随着子宫下段剖宫产率的升高，子宫切口妊娠也越来越常见。从1996年到2002年，查找到的英文文献报道的子宫切口妊娠仅19例［4］，经过7～8年，就上升到268例［5］。因为剖宫产切口部位瘢痕组织多为纤维结缔组织，局部子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损，滋养细胞往往直接侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，影响孕囊发育，易出现不规则阴道流血［2］甚至大出血。瘢痕处子宫肌层缺失，收缩功能差，一旦局部血窦开放，难以自行收缩关闭，往往引起大出血或子宫破裂，危及患者生命。

子宫切口妊娠发生于生育年龄妇女，患者往往有保留子宫和生育功能要求，所以选择合适的治疗子宫切口妊娠的方案是目前临床研究的重点。根据相关文献报道，目前子宫切口妊娠的治疗方式有：①药物治疗；②子宫动脉栓塞治疗；③宫腔镜联合腹腔镜手术治疗；④传统开腹手术治疗等。各种治疗方式各有利弊。如药物治疗虽然经济，但住院时间、血β－HCG水平恢复到正常时间及月经复潮时间长，出血较多［6］，患者因病程长，往往心理恐慌，影响生活质量；子宫动脉栓塞治疗有出血量少，局部药物浓度高，起效快，不受孕龄限制等优势，但存在栓塞综合征、误栓、穿刺部位血肿或腹膜后血肿形成等风险［7］；宫、腹腔镜联合手术治疗，手术时间短，手术创伤小，术后恢复快，治疗成功率高，依从性好，但受到术前血β－HCG水平及病灶包块直径影响［8］，并且费用昂贵；传统开腹手术可避免上述治疗中的不利因素，但手术创伤大，恢复慢，手术本身对患者打击大，患者从心理上容易造成恐惧及阴影。我院开展的经阴道微创手术方式治疗子宫切口妊娠，与传统开腹手术相比，有手术创伤小、术中出血少、手术时间及住院时间短，患者恢复快，预后好，费用低，不受术前血β－HCG水平及病灶包块直径影响等优势，并且不影响患者卵巢功能及正常生育功能。

本研究中还有2例因子宫切口位置较高，重度粘连，经阴道手术失败而中转开腹手术的病例，提示我们：术前通过相关辅助检查，充分评估前次剖宫产手术切口位置、孕囊着床部位，再选择手术方式的重要性。

综上所述，经阴道微创手术治疗子宫切口妊娠具有病灶暴露清楚，修补确切，且安全、经济、副反应少、预后好的优点，可缩短治疗时间，避免子宫切口妊娠其他治疗方式过程中的不足，值得临床推广应用。但其是否优于其他的手术方式，尚需进一步大样本的对照研究和随访。

［1］ Larsen J V，Solomon M H.Pregnancy in a uterine scar sacculusan unusual cause of postabortal haemorrhage ［J］.S Afr Med J，1978，53：142～143.

［2］ Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy ［J］.BJOG，2007，114 （3）：253～263.

［3］ Zhuang Y L，Huang L L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar ［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201 （2）：152.

［4］ Fylstra D L.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review ［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57 （8）：537～543.

［5］ Sadeghi H T，Rackow B W，Campbell K H，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature ［J］.American Journal of Perinatology，2010，27：111～120.

［6］ 陈春燕，陈方方，刘晖艳 .子宫切口妊娠几种治疗方式比较 ［J］.中外医疗，2012，31（11）：67～68.

［7］ 王飞，白莉平，褚艳侠，等 .子宫动脉化疗栓塞在子宫切口妊娠中的研究进展 ［J］.华西医学，2011，26（12）：1909～1912.

［8］ 李芳良 .宫腔镜联合腹腔镜诊治子宫切口妊娠在肌层医院的临床价值 ［J］.中国现代医生，2013，51（20）：149～150.