梅尼埃病内淋巴积水MRI影像诊断评价及影响因素分析

杨凤刘阳王庆军赵丹珩赵鹏举孙建军宋任东

1.保定市第二中心医院耳鼻喉科涿州072750

2.海军总医院全军耳鼻喉科中心北京100048

3.海军总医院放射影像科北京100048

梅尼埃病内淋巴积水MRI影像诊断评价及影响因素分析

杨凤1,2刘阳2王庆军3赵丹珩2赵鹏举2孙建军2宋任东1

1.保定市第二中心医院耳鼻喉科涿州072750

2.海军总医院全军耳鼻喉科中心北京100048

3.海军总医院放射影像科北京100048

目的针对拟诊为梅尼埃病的患者，以MRI检测内淋巴积水为方法，探讨在梅尼埃病诊断中以此方法确诊为内淋巴积水的可行性，并评估临床诊断价值，分析影响判定结果的相关因素。方法 选择2013.6月-2014.11月间住院病人梅尼埃病43例做为研究对象，经鼓室注射钆喷酸葡胺造影剂24小时后进行内耳MRI检查，MRI扫描序列为T1加权三维自旋回波序列(3D-FSE-T1WI),所得图像以前庭和耳蜗底转各自内淋巴面积占内外淋巴面积之和的比率大于1/3为阳性，应用三分法进行定性判定，进行计数并统计。结果 在43例梅尼埃病中，35例（81.40%）在前庭发现内淋巴积水，4例（9.30%）未发现积水，另外4例（9.30%）不能确定；在耳蜗，36例（83.72%）发现内淋巴积水，3例（6.98%）未发现积水，另外4例（9.30%）不能确定。结论 鼓室内注射顺磁性造影剂后内耳MRI检查可发现内淋巴积水，是临床确定内淋巴积水有效和可行的方法。其主要影响因素包括造影剂进入内耳受阻扩散不良、鼓室给药技术、MRI检测技术及主观判定因素。

梅尼埃病；内淋巴积水；MRI；钆喷酸葡胺

1　背景

梅尼埃病1861年由法国人ProsperMeniere首次报道，1938年Hallpike首先揭示梅尼埃病的组织病理学特征为膜迷路积水[1]。1995年，美国AAO-HNS[2]协会公布了梅尼埃病分级诊断指南：确定性诊断(certain),限定性诊断(definite),可能性诊断(probable)和潜在性诊断(possible)。其中确定性诊断需要组织病理学证据（尸检），而临床诊断均为限定性，依据主要是病史。近十余年，现代MRI造影技术的进步为内淋巴积水的客观检查提供了一种全新的检查方法：经鼓室注射顺磁性造影剂钆喷酸葡胺，经过一定时间，造影剂弥散进入外淋巴并在MRI上显影，但造影剂不能进入内淋巴，MRI上不显影，如果不显影区域扩大，则为内淋巴积水的客观证据。这一技术1999/2000年由Counter[3,4]首次在动物实验中报道；Zou[5]于2005年首次采用鼓室给药对2例感音神经性聋患者鼓室内注射钆剂区分出了鼓阶、前庭阶和中阶；2007年，Nakashima T[6]对梅尼埃病人经鼓室内注射稀释8倍的钆造影剂24小时后，在3.0T磁场下应用用3D-FLAIR序列观察到扩大的中阶，即从影像学上直接观察到了内淋巴积水，此项开创性的报道是首次在活体观察到梅尼埃病人的内淋巴积水；Na⁃kashima T[7]并于2009年报告了内淋巴积水的定量诊断方法，至此，这一方法开始进入前期临床应用阶段。本研究报告了43例梅尼埃病患者内淋巴MRI检查结果，目的在于评估这一方法在梅尼埃病诊治中临床应用的价值，以及在临床工作中影响诊断结果的因素。

2　材料与方法

病例选择与鼓室注射造影剂：本研究所选病例来自2013.6月-2014.11月间住院病例,所有入选病人均经医院伦理委员会批准，经颞骨CT检查，排除全身及耳部其他疾病，43例梅尼埃病人均为单侧，男23例，女20例，左耳21例，右耳22例，年龄26-73岁（平均50.77±10.94岁,中位数52岁）。按照2007年中华医学会[8]和美国1995年AAO-HNS[2]关于梅尼埃病诊断标准，所有病例均为“限定性”诊断，旋转性眩晕发作至少2次以上，每次均大于30分钟，至少有1次听力下降，均伴有低频耳鸣、耳闷胀感，病史从3个月到6年不等,所有检测均在发病间歇期。MRI检测前24小时由同一名作者完成造影剂鼓室注射，所选造影剂为钆喷酸葡胺（商品名马根维显，拜耳医药公司，产地中国广州），0.1m l钆剂+0.7ml盐水释后，以23号长针头经鼓膜后下象限注入鼓室约0.3-0.5ml，注射完毕后瞩病人向对侧偏头45度，避免吞咽，保证造影剂顺利扩散至外淋巴。

MRI检查与图像评估：所有病人在鼓室注射造影剂24小时后经3T-MRI检查，扫描序列为3D-FSE-T1WI序列（T1加权三维自旋回波序列）。所用线圈为8通道头线圈，TR/TE=520/31.1 ms，FOV=20cm，矩阵512 256，层厚1.2mm。所获图像以蜗轴平面为基本判定平面并进行临近层面比照，积水判定标准参照2009年Nakashima[7]所报告方法以目测法进行定性评估：在耳蜗底回，内淋巴区域/(内淋巴+外淋巴区域)>1/3为耳蜗内淋巴积水，判定为阳性结果；在前庭池，内淋巴区域/(内淋巴+外淋巴区域)>1/3判定为前庭内淋巴积水，为阳性结果。每一病例按照按照三分法计分，即：阳性2分，不确定1分，阴性0分。所有影像判定均为一位放射科医师完成，第二位放射科医生独立审核，结果不一致由耳鼻喉科医师第三次确认，如仍不能确定列为1分。所有病例得分数列表统计分析。

3　结果

3.1病例统计

钆喷酸葡胺造影剂经24小时后弥散进入外淋巴，在MRI3D-FSE-T1WI序列下，呈现高信号区域，而内淋巴呈现底信号或无信号区域。在43例梅尼埃病中，35例（81.40%）在前庭发现内淋巴积水，4例（9.30%）未发现积水，另外4例（9.30%）不能确定；在耳蜗，36例（83.72%）发现内淋巴积水，3例（6.98%）未发现积水，另外4例（9.30%）不能确定；统计结果见表1。

表1　MD内淋巴积水统计结果（43例）

3.2典型病例

图A，男43岁右耳，病史6年，术前内耳MRI影像，前庭和半规管均未见造影剂显影（红圈），说明前庭和半规管被扩大的内淋巴占据，耳蜗底回内淋巴间隙扩大（长白箭头）。患者经内淋巴囊减压手术效果不佳，术后3月再次行迷路阻塞术，术后3天症状完全消失。图A中红色方框为放大图像，显示测量标识。

图B，男36岁右耳，病史3月，术前内耳MRI影像，前庭和耳蜗底回见内淋巴区域扩大（长白、长红箭头）。患者行内淋巴囊减压手术，术后2周症状复发，经内科对症治疗症状消失。图B中红色方框为放大图像，显示测量标识。

图C，女50岁右耳，病史2年，术前内耳MRI影像，显示前庭和耳蜗底回内淋巴区域扩大（长白、长红箭头）。患者经内淋巴囊减压和迷路阻塞手术，效果良好。

图D，女59岁左耳，病史3年，术前内耳MRI影像，耳蜗底回内淋巴区域扩大（长白箭头），红圈为前庭和半规管区域，均未见造影剂显影，说明前庭和半规管被扩大的内淋巴占据，患者经内淋巴囊减压和迷路阻塞手术，效果良好。

图E,男44岁，右耳。病史5年，术前内耳MRI影像，耳蜗底转长箭头指示中阶内淋巴区域，与图D相比，未见扩大，为内淋巴积水阴性，红圈为前庭区域，红色短箭头为可疑外淋巴显影，对比该病例相邻MRI造影图片，无法判断否存在内淋巴积水，评判为不确定（得分1分），患者经内科治疗好转。

图F，女30岁，左耳，病史2年，术前内耳MRI影像，前庭内被外淋巴液充满（短红箭头），前庭高亮信号区内可见两个小低信号区（长红箭头），为内淋巴，白圈为耳蜗区域，未见造影剂显影，说明耳蜗被扩大的内淋巴占据。该例评定为耳蜗积水阳性，前庭积水阴性，患者经迷路阻塞手术，效果良好。

图例说明：白箭头（长）：耳蜗底回扩大的内淋巴（中阶）；白箭头（短）：耳蜗底回外淋巴（鼓阶）；红箭头（长）：前庭扩大的内淋巴（球囊椭圆囊）；红箭头（短）：前庭外淋巴；红圈：前庭区域，白圈：耳蜗区域。图A、B红色放大框为测量标识：虚线标识内外淋巴面积的总和，实线表示内淋巴面积，如果实线内面积/虚线内面积>1/3,判定为内淋巴积水阳性。

4　讨论

2007年中华医学会公布的梅尼埃病诊断标准[8]主要来自1995年美国标准的限定性诊断[2](defi⁃nite)。随着过去十余年影像技术的进步，许多学者开始研究应用MRI内耳造影技术在不同的序列下，经静脉或鼓室内注射顺磁性造影剂客观检测到了内淋巴积水[3,4,5,6,9,10]。Nakashima T[7]2009年经正常颞骨和内耳积水病例介绍了内淋巴积水的判定标准，Liu F[11]2011年也在志愿者内耳MRI检测中经定量测量证实了积水判定标准。至此，这一技术才开始逐步进入临床应用阶段，因此本课题针对的问题是：这一检查方法的临床可行性如何？能否被接受而进入临床应用？在临床工作中尚存在哪些影响因素？

内淋巴积水在梅尼埃患者中经理论和实践证实是恒定存在的，理论上经内耳MRI造影均应能检查到。PyykköI&Zou J[9]2010年报告了100余例诊断为梅尼埃（限定性和可能性）病患者的内耳MRI造影结果，所有患者均检测到内淋巴积水。Fukuoka H 2012[12]年评估了 20例梅尼埃病患者在3TMRI 3D-FLARE序列下的内淋巴积水检查结果，MRI检查阳性结果95%，耳蜗电图55%，甘油实验60%。Baráth K[13](2014)报告，临床“限定性”诊断梅尼埃病患者中，100%检测到内淋巴积水。

本研究中，43例梅尼埃患者中，在前庭池35例（81.40%）判定为内淋巴积水，4例（9.30%）判定无积水，另外4例（9.30%）不能确定；在耳蜗底转，36例（83.72%）判定为内淋巴积水，3例（6.98%）判定无积水，另外4例（9.30%）不能确定。考虑本组病例判定阴性（真阴性和假阴性）和不能确定的病例，可能的原因分析如下：

4.1造影剂进入内耳受阻扩散不良，可造成阴性结果，包括假阴性和真阴性。造影剂主要经圆窗膜扩散进入鼓阶，新近动物实验研究（4.7TMRI检测）中有报告前庭窗纤维环可能也为药物进入内耳的通道[14,15,16]。如果圆窗龛阻塞、封闭及圆窗膜增厚、纤维化等因素可导致造影剂扩散不良，不能进入鼓阶，此时观察不到内淋巴积水，可造成假阴性结果。HoriiA[17]也证实了这一问题，Yoshinka[18]等报道圆窗膜通透性存在个体化差异，内耳3D-FLAIR成像5%的圆窗膜无通透性，13%圆窗膜通透性较差。从统计学角度分析，阴性结果中也存在真阴性的可能，病理学解释是：内淋巴积水在发作间期消失导致检测结果阴性，如MerchantSN[19](2005)报告了一例生前梅尼埃病症状持续存在但死后尸检没有发现积水,另外内淋巴积水可存在耳蜗局部区域或整个耳蜗，MerchantSN[20]曾对此现象予以报告，理论上MRI造影不能检测到。

4.2鼓室给药技术

通常鼓室内注射8倍稀释药物剂量为0.8m l,但由于吞咽后咽鼓管漏出、药物稀释、经鼓膜穿刺孔漏出后，实际存在于鼓室内的造影剂可能仅0.3-0.5ml，因此，扩散进入内耳的造影剂存在剂量不足的可能，在最终结果中可造成假阴性。为防止鼓室药物注射时鼓室内瞬间空间变小、压力升高导致的药物经针孔逆向溢出，有学者建议给药前先在鼓膜上方穿刺做对孔，以缓解鼓室内瞬间压力变化，防止药物溢出[9]。

4.3MRI检测序列技术

目前应用较多的影像检测序列为3D-FLAIR技术（Three-dimensional fluid attenuated inversion-re⁃covery）和3D-real IR技术（3D inversion recovery tur⁃bo spin echo with real reconstruction)。3D-FLAIR序列在T1像对各种性质的液体微小的改变均具有较高的敏感度、信噪比和分辨率[21]，缺点是不显影的内淋巴与周围骨质分界不够清晰[6];而3D-real IR序列对内耳超微结构的显示优于3D-FLAIR，可分辨外淋巴（正信号）、内淋巴（负信号）和周围骨质（零信号）信号，达到同时区分内、外淋巴与周围骨质的目的[22]。本组病例应用3D-FSE-T1WI技术，其影像检测判别在清晰度、分辨率、超微结构显示方面略差于3D-FLAIR和3D-real IR技术，因此，可造成假阴性和无法确定。作者认为在临床应用工作中，应推进3D-FLAIR和3D-real IR技术的结合。

4.4主观判定因素

前三项均为系统性误差，造成假阴性，而主观判定因素不仅可以造成假阴性，也可导致结果无法判定。无论是定量测量法还是定性目测法，均需要阅片者根据选择层面判定是内淋巴还是外淋巴而画出轮廓线，从放射科医师的角度，更倾向于2人以上的定性判断以适合临床工作。因此，由于上述各种已知或未知因素的影响，在判定中即存在无法确定内外淋巴的问题，判定的结果可造成假阴性或假阳性，这是判定结果准确性的关键。因此，从统计学角度，需要2名以上医师各自独立判断，以系统性减少此类误差。

5　结论

鼓室内注射顺磁性造影剂后内耳MRI检查可以发现内淋巴积水，为临床确定内淋巴积水提供了一种客观检查方法。其主要影响因素包括造影剂进入内耳受阻扩散不良、鼓室给药技术、MRI检测技术及主观判定因素。

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Factorsaffecting 3TMRIin Detecting Endolymphatic Hydrops in M eniere’sDisease

YANGFeng12，LIUYang2，Wang Qingjun3,ZHAODanheng2,ZHAOPengju2,SUN Jianjun2,SONGRendong1
1.DepartmentofOtolaryngology,Second Centerof Baoding City Hospital,Zhuozhou 072750
2Departmentofotolaryngology,PLANavy GeneralHospital,Beijing 100048
3DepartmentofRadiology Imaging,PLANavy GeneralHospital,Beijing 100048
Corresponding author:LIU Yang Email:liuyangdoc@sina.com

Objective The aim of this study was to discuss feasibility and reliability of 3TMRⅠin detecting endolymphatic hydrops(EH)in Meniere’s disease(MD).Another aim was to assess factors thatm ightaffect study results.Methods Forty-three patientsw ith unilateral clinically confirmed MD were evaluated w ith inner ear MRⅠ.MRⅠimaging was completed 24 h after intratympanic adm inistration of gadolinium chelate. The sequence of MRⅠwas three-dimensional fast spin-echo T1-weighted imaging(3D-FSE-T1WⅠ).A 3-point scoring system wasused in theassessmentof EH.Positive resultswereanalyzed.Results MRⅠsignsof vestibular EH were positive in 35 of the 43 patients(81.40%),negative in 4 patients(9.30%)and inclonclusive in 4 patients(9.30%).MRⅠsigns of cochlear EH were positive in 36 of the 43 patients(83.72%),negative in 3 patients(6.98%)and inconclusive in 4 patients(9.30%).Conclusion A fter intratympanic injection of gadolinium, inner earMRⅠis a practicaland reliablemethod for detecting EH in MD.Themain influencing factors include obstruction of contrast agent diffusing into the inner ear,techniques of intratympanic administration,MRⅠdetection sequencesand physician judgment factors.

Meniere'sdisease；endolymphatic hydrops,；MRⅠ，gadolinium.

R445

A

1672-2922（2015）03-493-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.024

杨凤，学士学位，主治医生，研究方向：耳科学

刘阳，Email:liuyangdoc@sina.com

2014-12-31 审核人：吴子明)