中西医结合治疗重症监护室呼吸机相关性肺炎疗效观察

刘妮妮，王 丽

(北京华信医院，北京100016)

重症监护室(ICU)是一所医院重危患者的抢救中心，可以为重症患者提供全面、及时的医学治疗和监护。在众多的治疗和抢救手段中，机械通气已然成为抢救患者最有效、作用最及时、应用最广泛的治疗手段，在重症监护室中得到了广泛应用［1］。呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气最常见并且难治的并发症之一，目前公认的定义是机械通气48 h后到停用机械通气48 h内新发生的肺部感染［2］。重症VAP通常是指患者出现急性肾衰竭、休克、血氧饱和度无法维持、意识障碍等情况，往往危及患者生命。对此临床基本是针对药敏采用不同的抗生素治疗联合气道雾化吸入，但是效果往往不尽如人意。2013年1月—2014年12月笔者应用抗生素等西药联合中药治疗重症监护室内发生的VAP患者46例，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期于我院行气管插管机械通气发生VAP者92例，VAP的临床诊断标准:①从痰液等分泌物中培养出致病菌或在原有致病菌基础上出现新的致病菌;②气管导管内出现脓性分泌物或者分泌物较前增加明显，涂片可见白细胞≥25个/LP，鳞状上皮细胞＜10个/LP;③行床旁胸部X射线检查原有病灶阴影增大或出现新的渗出性病灶;④在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，p(O2)/Fi(O2)下降幅度超过基础值的30%;⑤发热、白细胞总数超过正常;⑥机械通气48 h以上至拔管后48 h以内发生的新的肺部感染。满足以上6个条件中的4个即诊断为VAP。排除年龄＜18岁及＞80岁者;机械通气不足48 h者;机械通气自动出院或72 h内死亡者;患者和家属不同意加入实验，拒绝签署知情同意书者;因气管、口咽部等外伤或手术者;术前合并肺内感染者;患有肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病者。本研究经医院伦理委员会批准。采用随机对照原则将患者分为2组:治疗组46例，男27例，女19例;年龄23～77(61.30±10.15)岁;基础疾病:肺部肿瘤3例，颅脑外伤11例，脑血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病7例，血液系统疾病3例，药物中毒6例，感染性休克4例，重症糖尿病6例，心肺复苏4例;患者应用呼吸机通气时间 6～45(21．55±8．60)d。对照组46例，男29例，女17例;年龄23～78(61．35±10．11)岁;基础疾病:肺部肿瘤3例，颅脑外伤9例，脑血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病9例，血液系统疾病5例，药物中毒4例，感染性休克4例，重症糖尿病4例，心肺复苏6例;患者应用呼吸机通气时间6～46(21．57±8．63)d。2组性别、年龄、病程、基础疾病比较差异无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均给予营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡、解痉祛痰等治疗，如培养致病菌为真菌者给予氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药物治疗，除此之外要加强呼吸道管理。对照组给予头孢哌酮/舒巴坦(辉瑞制药公司)1．5 g静脉滴注，1次/12 h，疗程7～10d;左氧氟沙星注射液500 mg/100 mL静脉滴注，30～60 min输完，每天1次。治疗组在此基础上给予中药复方制剂雾化吸入，由中医科提供，具体组方:川贝母 10 g、瓜蒌 10 g、半夏 10 g、白术15 g、补骨脂 12 g、党参15 g、黄芪30 g，水煎后取汁雾化吸入，2次/d，疗程14 d。

1.3 观察指标 ①疗效评定标准。痊愈:胸部放射线检查显示炎症明显消失，细菌培养、白细胞总数和中性粒细胞数正常，临床无发热，肺部干湿啰音消失;有效:体温恢复正常，胸部放射线检查显示炎症吸收好转，细菌培养仍见少量致病菌，临床症状缓解，体征消失;无效:未达到以上标准或者病情加重。治疗总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。②观察2组体温恢复时间、细菌清除率、住ICU时间。③观察并记录2组不良反应发生情况。药物治疗安全评价标准:实验药物安全性高，未发生任何相关不良反应为Ⅰ级;治疗过程中发生轻微不良反应，但并不影响药物继续应用为Ⅱ级;不良反应发生程度中等以上，需要给予临床处理和治疗，不良反应消失后可继续临床药物治疗为Ⅲ级;不良反应发生严重，需要紧急终止药物治疗，给予相应抗不良反应药物为Ⅳ级。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13．0统计软件进行分析，结果以±s表示，计量数据的组间比较采用t检验，组内采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组有效率明显高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗效果比较

2.2 2组治疗后一般情况比较 治疗组体温恢复时间、住ICU时间均明显短于对照组，细菌清除率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均＜0．05)。见表2。

表2 2组治疗后一般情况比较

2.3 2组不良反应发生情况 2组治疗期间不良反应主要集中在轻度恶心呕吐、胃部不适、轻度皮疹，均无需特殊治疗，无严重不良反应发生，2组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

表3 2组治疗期不良反应发生情况比较 例

3 讨 论

随着近年来重症医学的迅速发展，机械通气作为抢救危重患者的常规治疗手段在临床应用越来越广泛，这也导致VAP的发生率越来越高［3－4］。国外多项研究显示其发生率为8% ～28%［5］。郭梅等［6］研究发现，VAP 的致病菌中革兰阴性菌前四位是鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞、肺炎克雷伯菌以及大肠埃希菌，革兰阳性菌中排在前面的是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性分析中头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率较低，而头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、复方新诺明的耐药率最高。目前认为VAS在ICU发生率较高的原因有:①患者均为危重症者，有的长期应用糖皮质激素以及抗生素，免疫功能受到抑制，对正常菌群以及一些耐药菌群失去抵抗力，导致一些条件致病菌繁殖和致病［7］。②由于患者口腔被气管导管占据，患者带管时多需要镇静来使患者耐受气管导管，这些因素都会导致患者无法进食，加上患者胃肠道功能以及防御屏障受到破坏，肠道致病菌容易误吸入肺部导致VAP发生［8］。③由于基础疾病、插管等原因患者无法进行吞咽、咳嗽等保护性动作，口腔中存在大量条件性致病菌，随着正压通气可带入肺内，下移至肺部的口咽部定植菌成为导致VAP的重要因素［9］。④开放气道或气管插管使气道湿化功能降低，继而应用呼吸机取代了上呼吸道对气体的加温、加湿作用［10］。一些学者对呼吸机湿化瓶进行培养和检验，发现使用后的湿化瓶污染率可以达到90%，甚至100%，污染细菌主要也是以革兰阳性菌为主［11］。⑤气管插管以及长时间带管均会导致呼吸道黏液纤毛系统、黏膜受到损伤，加上感染导致痰液黏稠，痰液排出困难，给细菌生长繁殖创造了良好环境，引起VAP发生［12］。⑥通气时间长短与VAP发生密切相关。研究显示机械通气时间越长的患者并发 VAP的概率越高［13］。⑦由于ICU患者多为合并症较多，年龄较高，且通常合并有高血压、糖尿病、心肺基础疾病等慢性疾患，属于VAP的高危人群。本研究中患者的平均年龄在61岁以上，通气时间最长超过1个月。

对于VAP的治疗往往采用敏感抗生素。头孢哌酮/舒巴坦为第三代头孢菌素，通过抑制敏感细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用。除奈瑟科和不动杆菌外，舒巴坦对其他细菌无抗菌活性，但是舒巴坦对由β－内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的β－内酰胺酶具有不可逆的抑制作用，对革兰阳性需氧菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌)具有较强抗菌作用，对于革兰阴性需氧菌如大肠杆菌、克雷白杆菌属(包括肺炎克雷白杆菌)、肠杆菌属均具有较强抑制作用［14］。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，是喹诺酮类抗生素，具有广谱抗菌作用，抗菌能力强，对肺炎衣原体、肺炎支原体、化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌均有较强抗菌作用［15］。但由于临床抗生素的广泛应用以及滥用，导致耐药菌种越来越多。众多研究显示中药抗菌具有与西药抗菌不同的作用机制，药效学研究也证实了中药的抗菌作用。本研究所用中药中川贝母、瓜蒌、半夏、白术、补骨脂、党参、黄芪等具有抗菌、益气、活血化瘀、祛痰等作用，由于是雾化吸入给药还可以起到湿化气道的作用［16］。在本研究中2组不良反应均无需特殊治疗，无低血压、过敏性休克等严重不良反应发生，证实治疗方案安全性较高。

综上所述，应用敏感抗生素和中医药治疗可以提高VAP的临床治疗效果，而且不良反应轻微，值得临床推广应用。

［1］王彬，李冰，刘英娟．综合医院ICU病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析及防控对策［J］．现代中西医结合杂志，2013，22(28):3125－3126

［2］于倩，梁群．中药雾化吸入在治疗呼吸机相关性肺炎中的应用［J］．中医药信息，2012，29(3):80－81

［3］陆非平，陈炜 张静妹．异帕米星联合头孢哌酮/舒巴坦与美罗培南治疗呼吸机相关性肺炎患者的对照研究［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(19):3030 －3031

［4］杜育刚，曾杏梅，黎敏．急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析［J］．中国全科医学，2012，15(7):2394－2396

［5］Klompas M．Does this patient have ventilator-associated pneumonia［J］．JAMA，2007，297(14):1583 －1593

［6］郭梅，王冬梅，肖林．重症监护室呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析［J］．中国实验诊断学，2014，18(6):1002－1004

［7］葛艳．113例呼吸机相关性肺炎的病原菌感染及耐药性研究［J］．中国现代药物应用，2013，7(5):7 －8

［8］王渊，宫立新，唐安华，等．ICU呼吸机相关性肺炎病原学及其耐药性分析［J］．临床肺科杂志，2011，16(7):1031－1032

［9］黄明清．中西医结合治疗呼吸机相关感染临床观察［J］．中国中医急症，2014，23(6):1183 －1184

［10］赵辉，卢丽艳，季辉，等．中西医结合治疗呼吸机相关肺炎的疗效观察［J］．四川中医，2011，29(2):71－72

［11］李丽珍，张新日，邢景才，等．呼吸机相关性肺炎相关危险因素分析［J］．临床内科杂志，2010，27(2):129－130

［12］韩飞，罗亮，郑琼芝，等．大剂量盐酸氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎的临床疗效观察［J］．医学临床研究，2013，30(7):1380－1381

［13］符泉井，李昭祺．引起呼吸机相关性肺炎相关因素的多元回归分析［J］．现代中西医结合杂志，2011，20(13):1591－1592

［14］李跃东，付贵峰．丁胺卡那霉素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗呼吸机相关肺炎的疗效［J］．临床肺科杂志，2013，18(10):1786－1788

［15］孙陟中，张丽杰，于杭英．左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦治疗呼吸机相关性肺炎的疗效评价［J］．中华医院感染学杂志，2011，21(4):775 －777

［16］姚丽娜，罗汝斌．健脾益肺化痰中药治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究［J］．中国现代医生，2014，52(13):103－106