宫颈COOK双球囊在瘢痕子宫孕中期引产中的应用研究

李 敏，王新玲，段 雅，唐增军，靳 颖

(河北省人民医院，河北石家庄050000)

近年来随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫孕中期要求引产的患者也越来越多，而瘢痕子宫孕中期引产发生子宫破裂的风险较大，甚至危及患者生命。如何选择瘢痕子宫中期妊娠引产的最佳方案，尽可能地避免子宫破裂、引产产后大出血等并发症的发生，是产科医师面临的棘手和亟待解决的问题。研究发现宫颈阴道双球囊可有效促宫颈成熟［1］，但临床用于瘢痕子宫孕中期引产的报道较少。2013年3月—2015年3月笔者观察比较了宫颈阴道COOK双球囊与利凡诺尔羊膜腔内注射引产的效果及安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期来我院要求终止妊娠的孕中期孕妇60例，孕周13～28周，单胎、头位，瘢痕子宫、无阴道分娩禁忌证。术前均常规进行B超检查确定孕周，无前置胎盘及软产道畸形等。术式均为子宫下段横切口，无血液系统疾病、生殖器炎症，无使用前列腺素类药物禁忌如青光眼、哮喘及对前列腺素类药物过敏者，肝肾功能正常，无米非司酮、米索前列醇及利凡诺使用禁忌证。均经产前检查证实胎儿为神经管畸形、染色体疾病、严重的先天性心脏病、死胎，或有重症子痫前期、胎膜早破、羊水极少等严重并发症不宜继续妊娠者。均签署引产知情同意书。将患者随机分为2组:双球囊组30例，年龄24～40(28．02±8．17)岁，孕14～27(21．14±5．19)周;距离前次手术时间 (48．22±30．32)个月(8个月 ～12年);早发型重度子痫前期8例，死胎9例，双胎输血综合征3例，肾功能不全伴胎儿生长受限2例，胎儿畸形合并羊水过少3例，重度子痫前期合并HELLP综合征2例。利凡诺组30例，年龄24～40(28．02±8．17)岁，孕14～27(21．14±5．19)周，距离前次手术时间 (48．22±30．32)个月(8个月 ～12年);早发型重度子痫前期7例，死胎8例，双胎输血综合征2例，肾功能不全伴胎儿生长受限2例，胎儿畸形合并羊水过少3例，重度子痫前期合并HELLP综合征2例。2组孕周、年龄、距离前次手术时间、引产原因比较差异均无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 引产方法 2组均于第1、第2天晨空腹口服米非司酮(北京紫竹药业生产，每片25 mg)各75 mg，共口服150 mg，服药前后2 h空腹，温开水送服。双球囊组于第3天行宫颈双球囊放置术:产妇取截石位，窥器暴露宫颈，碘伏消毒阴道和宫颈后，将双球囊的宫颈内球囊插入宫颈内口上方，从宫颈内阀门注入生理盐水50 mL，向外拉球囊导管使宫颈内球囊紧贴住宫颈内口以便将宫颈球囊固定好。从宫颈外阴道阀门处注入50 mL的生理盐水，取出窥器，将双球囊导管露出阴道的部分放在孕妇的大腿内侧固定。用球囊后严密观察宫缩，12 h后行宫颈Bishop评分，测量患者收缩压和舒张压。在临产后宫口开大宫颈球囊可自行脱出，表示促宫颈引产成功。若出现强直性宫缩或过频宫缩则立即取出球囊，等宫缩消失后给予小剂量米索前列醇阴道上药。如12 h未临产则取出球囊的同时再次行宫颈Bishop评分，给予人工破膜并间隔4 h给予小剂量米索前列醇阴道上药或静点0．5%缩宫素引产，直到出现规律宫缩并持续整个产程，或改为剖宫产。利凡诺组于第3天给予利凡诺(江苏夭禾制药有限公司生产，每支50 mg)100 mg单次羊膜腔内注入。如果羊膜腔注射引产72 h后胎儿、胎盘仍未排出，可以间隔4 h给予小剂量米索前列醇阴道上药或静点缩宫素引产，直到出现规律宫缩并持续整个产程，或改为剖宫取胎。

1.3 观察项目 观察宫颈双球囊置入或羊膜腔注射利凡诺前后12 h宫颈Bishop评分及宫缩发动时间(注药至有效宫缩发动时间)、产程开始至胎儿娩出时间(规律宫缩开始至胎儿娩出时间)、引产总时间(从放置双球囊或注药开始至胎儿胎盘娩出的时间)、引产出血(出血量≥300 mL)例数、软产道裂伤及子宫破裂发生情况，统计引产效果，术后7～10d门诊复查妇科彩超。

1.4 疗效判定标准［2］从放置双球囊或注入利凡诺开始至有规律宫缩24 h内临产为显效，未临产但宫颈Bishop评分提高≥2分为有效，提高＜2分为无效;用药后72 h内无有效规律宫缩，或出现规律宫缩24 h内胎儿及胎盘未排出则判断为引产失败。

1.5 统计学方法 采用SPSS 7．0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组引产前后宫颈评分和血压比较 双球囊组置入双球囊后宫颈Bishop评分显著高于置入双球囊前(P＜0．05)，双球囊置入前后收缩血压和舒张压均无明显变化(P均＞0.05)。利凡诺组注射利凡诺前后宫颈Bishop评分、血压均无明显变化(P均＞0．05)。见表1。

表1 2组引产前后宫颈评分和血压比较(±s)

表1 2组引产前后宫颈评分和血压比较(±s)

注:①与用双球囊前比较，P＜0．05;②与利凡诺组比较，P＜0.05;1 mmHg=0．133 kPa。

组别 n 时间 宫颈Bishop评分/分 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg双球囊组 30 用双球囊前用双球囊后3．16±0．70 7．56±0．63①②139．32±11．60 142．58±13．58 95．10±11．34 98．29±10．26利凡诺组 30 用利凡诺前用利凡诺后3．28±0．80 3．35±0．78 138．32±12．80 140．70±12．08 95．25±10．07 101．50±9．09

2.2 2组引产效果比较 2组阴道分娩率均为100%。其中双球囊组显效10例，有效20例，无效0例;利凡诺组显效1例，有效25例，无效4例。双球囊组显效率明显高于利凡诺组(P＜0．05)。双球囊组8例加用小剂量米索前列醇引产成功，1例加用小剂量催产素引产成功，未发生宫颈撕伤、大出血、子宫破裂等严重并发症;利凡诺组7例加用小剂量米索前列醇引产成功，7例加用小剂量催产素引产成功，未发生宫颈撕伤、大出血、子宫破裂等严重并发症。

2.3 2组引产时间比较 双球囊组从产程开始至胎儿娩出时间及引产总时间均明显短于利凡诺组(P＜均0．05)。见表2。

表2 2组引产时间比较

2.4 2组引产出血情况 双球囊组引产出血5例(17)%，利凡诺组引产出血6例(20%)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

瘢痕子宫孕中期引产患者发生子宫破裂的风险大，宫颈裂伤、引产后出血等可能危及患者生命，故学者们一直在探索更为安全、有效的终止瘢痕子宫中期妊娠的引产方法，从而最大限度地避免子宫破裂、大出血。

引产的成功与否与患者的宫颈成熟度密切相关，尤其是瘢痕子宫引产时子宫破裂的风险增大，更需要进行促宫颈成熟的治疗。目前中期引产促宫颈成熟方法有药物和机械两大类，常用的促宫颈成熟药物有催产素、前列腺素、地诺前列酮等，但静滴催产素所需时间长，产妇易疲劳，尤其对宫颈不成熟者产程长、失败率高;前列腺素有面色潮红、血压及眼压升高、发热、呕吐等不良反应，并有宫缩过强、增加子宫破裂风险。

宫颈阴道cook双球囊通过生理盐水球囊内注射后的压迫作用，机械性刺激宫颈管，可以引起宫颈局部内源性前列腺素的合成与释放，达到促进宫颈的软化与成熟的目的，并诱发宫缩。双球囊设计巧妙，两个注水口管口都为是单向的，注水后球囊不易流出，不易脱落。两个比较小的球囊可减少单一球囊重力作用给患者带来的不适感，导管固定于患者大腿内侧，患者可自由活动，易于接受［3］。本方法是一种机械性的引产方法，促使宫颈缩短，在没有宫缩的情况下扩大2～3 cm，并且不会引起宫缩过强。Khotaba等［4］研究表明双球囊可用于瘢痕子宫引产。Cromi等［1］比较了前列腺素E阴道放置与宫颈阴道双球囊促宫颈成熟的效果，显示宫颈阴道双球囊组24 h内有更高的阴道分娩率。范翠芳等［3］研究显示COOK双球囊促宫颈成熟并引产效果明显优于缩宫素，并未增加母婴的并发症。王秀丽等［5］研究显示双球囊导管对足月妊娠促宫颈成熟效果显著，可明显缩短引产所用的时间。胡红梅等［6］研究显示，宫颈双球囊在足月妊娠的促宫颈成熟效果明显优于缩宫素，且并未增加母儿并发症。

米非司酮具有抗糖皮质激素、抗孕激素和流产作用，其与孕激素受体的亲和力是孕酮的5倍，它通过竞争结合孕激素受体，影响免疫细胞及细胞因子来抗早孕，不仅可干扰滋养细胞的侵蚀，抑制子宫内膜的蜕膜化，还能促胎膜分泌前列腺素引发流产及早产［7－8］，临床常用于终止早孕。刘艳等［9］和冯晶瑾等［10］研究了孕中期瘢痕子宫引产的最佳方案，结果显示米非司酮联合依沙吖啶组与单用依沙吖啶组相比，排胎时间短，引产成功率高，胎盘、胎膜残留率低，无宫颈裂伤。

本研究结果表明，双球囊组双球囊应用后宫颈Bishop评分显著高于置入双球囊前，双球囊置入前后收缩血压和舒张压无明显变化。双球囊组胎儿娩出时间明显短于利凡诺组，2组未发生子宫破裂、宫颈裂伤等严重并发症，2组引产出血发生情况比较差异无统计学意义。显示宫颈双球囊中期引产与利凡诺尔比较有明显的促宫颈成熟效果，可缩短引产至胎儿娩出的时间，且安全性好。由于宫颈双球囊引产是机械性促宫颈成熟度，无药物对患者肝肾功能的损害，无利凡诺羊膜腔注射穿刺对患者的创伤，对血压变化影响不大，对有严重心肝肾损害的孕妇尤为有利［11］。故宫颈双球囊作为一种效果好且安全的治疗手段，值得在临床推广应用。

［1］Cromi A，Ghezzi F，Uccella S，et al．A randomized trial of prein duction cervical ripening:dinoprostone vaginal insert versus doubleballoon catheter［J］．Am JObstet Gynecol，2012，207(2):125

［2］曹泽毅．中华妇产科学［M］．2版．北京:人民卫生出版社，2007

［3］范翠芳，张正娥，明蕾，等．COOK双球囊与缩宫素促宫颈成熟并引产的对照研究［J］．重庆医学，2012，41(36):3820－3822

［4］Khotaba S，Volfson M，Tarasova L，et al．Induction of labor in w-omen with previous cesarean section using the double balloon de vice［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(11):1041 －1042

［5］王秀丽，徐梅，姜晶．双球囊导管与催产素在促宫颈成熟与引产中的随机对照研究［J］．中国实用医药，2013，8(21):20－22

［6］胡红梅，赵敏．子宫颈扩张双球囊在足月妊娠引产的临床疗效观察［J］．中国计划生育和妇产科，2013，5(4):48－50

［7］Kehl S，Welzel G，Ehard A，et al．Women is acceptance of a doubleballoon device as an additional method for inducing labour［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，168(1):30 － 35

［8］黄瑞连，欧定宏．米非司酮药理作用机制研究进展［J］．临床合理用药，2009，2(23):142 －144

［9］刘艳．瘢痕子宫3种中孕引产方式的比较研究［J］．中国医药科学，2013，3(1):94 －96

［10］冯晶瑾，王玉贤．三种方法应用于瘢痕子宫中期妊娠引产的比较与分析［J］．生殖医学杂志，2013，22(2):132－134

［11］范翠芳，孙艳梅，陈建华．双球囊在中晚期高危妊娠引产中应用的有效性及安全性［J］．华中科技大学学报:医学版，2012，41(5):636－638