关节镜下交叉韧带重建术后膝关节感染的原因分析与诊治方案

王宁，朴成哲，滕海

(沈阳医学院附属中心医院骨科，辽宁 沈阳 110024)

随着关节镜下交叉韧带重建手术的逐渐增加，其术后并发症，尤其是膝关节感染越来越受到临床医师的重视［1］。尽管发生率比较低，但这种感染会导致灾难性的后果，如关节软骨的丢失、关节强直、慢性骨髓炎及韧带移植物失效等。合适的交叉韧带重建术后感染的临床治疗方案还没有完全建立，交叉韧带重建术后感染控制后的膝关节功能千差万别。本文通过对交叉韧带重建术后关节感染患者诊治经验的回顾，探讨交叉韧带重建术后关节感染的发病率、原因、临床表现、实验室检查、治疗方法及临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年9 月至2013年9 月进行关节镜下交叉韧带重建手术治疗的718例患者，其中男528例，女190例，平均年龄27 岁(16～60 岁)。韧带移植物采用自体骨髌腱骨32例，股四头肌腱20例，腘绳肌腱(HT)285例，异体肌腱381例。手术行单韧带重建者659例，双韧带重建(前后交叉韧带)59例，所有患者均行单束重建。术后关节感染者3例，感染率0.42%，其中单韧带感染患者2例，均为自体腘绳肌腱移植;双韧带重建感染1例，为异体肌腱移植物(后交叉韧带In-lay 方法固定)。其中男2例，女1例，平均年龄37 岁(36～38 岁)。所有感染患者均未同时行膝关节其他切开手术操作(如侧副韧带手术等)。

1.2 临床表现 术后膝关节感染发生于韧带重建术后3～12 d;体温升高37.6～39.7 ℃ (平均38.6 ℃)，膝关节肿胀、疼痛，髌上囊压痛较明显，局部皮温升高，关节活动度疼痛性受限，患肢腹股沟区淋巴结肿大伴压痛等。少数患者临床表现不典型，如1例患者体温升高并不明显，关节肿胀轻微，查体髌上囊压痛不明显。

1.3 实验室检查 血白细胞计数(WBC)正常或轻度增加，中性粒细胞(N)轻度增加，红细胞沉降率(ESR)、C 反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIB)显著升高，见表1。膝关节腔穿刺检查，关节液多黄色混浊，镜下可见白细胞满视野。穿刺关节液进行需氧菌和厌氧菌培养，细菌培养分别为表皮葡萄球菌(SE)1例、金黄色葡萄球菌(SA)1例、溶血性葡萄球菌(SH)1例。感染后行手术治疗的患者，术中切除组织送病理检查，结果为化脓性炎症改变。

表1 各病例实验室检查结果

1.4 治疗方法

1.4.1 手术治疗 3例患者均行膝关节镜探查、关节清理冲洗术，术中彻底清理关节内坏死及炎性物质，大量生理盐水冲洗关节腔，2例保留移植物及内固定物，1例清除移植物及内固定物，术后结予抗生素治疗。

1.4.2 康复 术后膝关节功能性支具固定，早期关节制动，待体温及膝关节局部症状得到有效控制后，可开始膝关节肌力及活动度的练习。早期以膝关节被动活动度练习为主，逐渐增加屈膝角度，多数患者于体温控制后2～3 周内屈膝角度可达90 度。术后早期患肢暂不负重或部分负重，体温控制后3～4 周可逐渐过渡至完全负重。

1.5 随访情况 对清理术后1年以上的患者进行随访，其中感染后行手术清理者3例均获得随访。随访12～42个月，平均27个月，随访内容包括患者的主观症状、关节活动度(ROM)、前抽屉试验、Lachman 试验、KT-2000 检查。

2 结果

2.1 感染发生率 关节镜下交叉韧带重建手术治疗718例，术后关节感染者3例，感染率0.42%。

2.2 感染治疗结果 手术治疗的3例患者，体温于术后2 d 得到有效控制，且症状再无反复。所有患者的感染症状最终均得到有效控制。

2.3 膝关节功能 (1)膝关节活动度:随访的3例患者均无膝关节屈伸障碍，活动度与健侧一致。(2)膝关节稳定性:除1例清除移植物及内固定物患者Lachman 试验阳性外，其余2例随访患者膝关节Lachman 试验及前抽屉试验均为阴性。KT-2000 检查与健侧比较相差(1.5 ±0.8)mm。

3 讨论

关节镜下交叉韧带重建术后膝关节感染会导致关节功能障碍、软骨破坏及韧带移植物失效等严重并发症，Judd等［2］报道发生率为0.68%(11/16)。本组718例患者术后关节感染者3例，感染率却相对较低(0.42%)。

3.1 感染原因分析 细菌污染手术工具或者韧带移植物是导致韧带重建术后感染的最常见原因。Schollin-Borg等［3］发现交叉韧带重建患者感染率比较高的原因是由于移植物板上的凝固酶隐性葡萄球菌导致的。

有研究显示异体移植物较自体肌腱有较高的关节感染发生率。异体肌腱的应用可能和交叉韧带重建后感染有关［4］，因为异体移植物在植入关节内之前有一定的污染率，但也有的作者认为这种污染并不一定导致交叉韧带重建后感染［5］。移植物固定的方式和重建后感染之间可能有一定的关系。Fong等［6］发现患者膝关节术后感染可能都是由胫骨隧道侧导致的，也就是由关节外到关节内的感染，这是因为不管采用什么方法固定胫骨侧，所有的胫骨隧道都受到了感染。Judd等［2］认为腘绳肌腱的取腱过程以及固定方式等，可能是增加感染率的因素。本研究3例患者，2例经过自体取腱过程，1例采取后交叉韧带In-lay 方法固定，均存在局限切开过程。在采用腘绳肌腱重建的手术中，移植物的长度比较短，这就使得有一部分缝线被留在关节腔内。较短的移植物和关节内的缝合材料都有可能导致炎性反应。

Matava等［7］发现那些常规使用引流管患者的感染率 (0.27%)是那些不使用引流的2 倍多(0.10%)，考虑到交叉韧带重建手术后的感染率本来就比较低，所以这个数据不但有很高的临床价值，而且更有统计学意义。

3.2 临床表现与实验室检查 若患者术后出现术后持续高温，或体温恢复正常后再次升高，伴膝关节明显肿胀和压痛，局部皮温升高，关节活动疼痛性受限，以及患肢腹股沟区淋巴结肿大、压痛等表现，均提示韧带重建术后的膝关节感染。但也有少数感染患者临床表现不典型，给诊断带来很大难度，使病情延误。。韧带重建术后，当ESR ＞50 mm/h，CRP ＞6 g/L，FIB ＞800 g/L 时，应高度怀疑有感染病灶的存在。常见致病菌为葡萄球菌等，也有其他少见细菌或真菌感染。本研究表皮葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌1例、溶血性葡萄球菌1例。对于细菌培养阴性者，亦不能除外感染可能。应最终结合临床表现、关节液镜检，及术中病理结果，可明确感染诊断。我们认为细菌培养阴性可能与早期使用抗生素治疗有关，因此对于怀疑感染的患者，应于治疗干预前行膝关节穿刺及细菌学检查。

3.3 治疗 我们通过对不同治疗方法的经验总结，发现静脉抗炎及关节腔冲洗等方法，见效缓慢，或病情常有反复，从而致使感染病程延长。因此，尽早行关节镜下清理手术，术后结合有效抗生素治疗，感染控制后辅以功能康复。

3.3.1 手术治疗 术中要彻底清理关节内的一切坏死及炎性物质，并以大量生理盐水冲洗关节腔，第1 次清创术时若移植物完整可予保留。术后若症状无明显改善，可再次行清创及冲洗术，Indelli等［8］对6例感染患者行清创术平均为1.3 次(1～3 次)。对于持续感染的患者，尤其对于使用异体肌腱作为移植物的患者，行第2、3 次清创术时，应切除移植物并取出内固定物。本研究中2例患者保留了移植物及内固定物，并且均获得了较满意的临床结果。我们认为这与感染发生后患者得到早期诊断和治疗有关。有报道认为尽早治疗和表皮葡萄球菌等低毒力细菌引起的关节感染，其移植物的保留率较高，且临床结果较好。

3.3.2 药物治疗 术后早期可予头孢类广谱抗生素治疗，再根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。由于韧带重建术后关节感染的常见致病菌为葡萄球菌等，其中又以耐甲氧西林葡萄球菌最多见，故早期也可根据经验用药选用万古霉素。静脉抗生素治疗时间应持续4～6 周，或静脉给药治疗2～3 周后，换用口服抗生素治疗，总疗程达6 周即可。我们认为静脉抗生素的停药时机为，感染症状得到有效控制，且实验室检查结果恢复正常后5～7 d，此时可更换为口服抗生素治疗。

3.3.3 康复过程 清创术后应及早进行功能康复，防止关节粘连，改善关节功能。当感染症状控制稳定后，即可开始康复程序，以被动屈膝练习为主，同时进行主动活动度的练习。若患者出现膝关节粘连，且手法推拿无效，可行麻醉下膝关节粘连松解手术，但建议在清理术后3个月，关节感染得到有效控制后进行。

3.4 对功能的影响 交叉韧带重建术后关节感染患者，如果诊断及时、处理得当，均会有良好的膝关节功能，仅少数患者可能会有关节功能障碍、软骨破坏及韧带移植物失效等严重后果。本研究中除个别患者出现关节粘连、继发软骨损伤外，大多数患者获得了良好的膝关节功能，韧带稳定性好。因此，韧带重建术后膝关节感染患者，及早行关节镜下清理手术，结合抗生素治疗，辅以积极有效的功能康复，可以取得很好的临床效果。总之，前交叉韧带重建术后感染的诊断需要依靠临床症状、实验室检查、膝关节穿刺等方法。大多数外科医生选择使用敏感的抗生素、膝关节灌洗并保留移植物作为自体移植物重建前交叉韧带术后感染的首选治疗方法。如果治疗不及时、致病菌毒力强、治疗后效果不明显、移植物或者内固定物有明显的污染迹象，此时应该考虑取出移植物和内固定物。

［1］Phelan DT，Cohen AB，Fithian DS.Complications of anterior cruciate ligament reconstruction.Instr Course Lect，2006，55:465－474.

［2］Judd M，Bottoni C，Kim D，et al.Infections followings arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction ［J］.Arthroscopy，2006，22 (4):375－384.

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