太仓“大病再保险”的实践与思考

李良

[摘 要] 随着新医改的不断推进，尤其是全民基本医保覆盖以后，居民抗疾病经济风险的能力有了一定改进，但“因病致贫、因病返贫”的现象仍然突出。苏州太仓“大病再保险”项目在解决老百姓“大病致贫”问题所取得的成效是有目共睹的。为充分发挥“大病再保险”的社会管理功能，应进一步完善“大病再保险”的筹资机制，切实加强监管，提高风险管控的广度和深度，实实在在地减轻大众的大病医疗费用负担。

[关键词] 太仓市；“大病再保险”；联合办公；主动理赔；实践与思考

[中图分类号] F560 [文献标识码] B

一、苏州太仓“大病再保险”的主要做法

（一）差异缴费、公平待遇，探索“大病再保险”保障效应的城乡均等化

太仓市职工医保和城乡居民医保已统一纳入苏州太仓市“大病再保险”的参保范围，统一享受同样的保障待遇。为切实减轻参保群众的经济负担，减少“因病致贫、因病返贫”现象，太仓医保与中国人保健康江苏分公司经过研究论证，反复精算厘定，确定了“大病再保险”在基本医保“保基本、广覆盖”基础上，为参保群众（单次住院治疗自负1万元以上、年度住院自负累计超过1万元）提供53-82%分级累进补偿，上不封顶。具体“大病再保险”保险金补偿标准如表1。当然，有些自费医疗费用是得不到“大病再保险”的补偿，例如，病人主动要求的较奢侈、高消费等10项自费医疗费用就不在报销范围内，以规避道德风险。

在确定“大病再保险”补偿方案后，太仓医保与人保健康江苏分公司共同细化了“差异缴费、公平待遇、倾斜补偿”的保障方案，最后决定城镇职工与城乡居民分别按每人每年50元和20元的保费标准向人保健康江苏分公司缴纳，购买“大病再保险”。虽然城镇职工与城乡居民存在差异性缴费，但他们享受同样的保障待遇，甚至在相同医疗总费用负担下居民从“大病再保险”获得的补偿金额高于城镇职工，实现“大病再保险”保障效应的城乡均等化

（二）联合办公、专业运作，探索基本医疗保险与“大病再保险”的管理服务一体化

按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的原则，苏州太仓医保中心与人保健康江苏分公司实行联合办公，为城乡居民的基本医保和“大病再保险”提供一体化的专业服务，实现了管、办分离，提高了办事效率，降低了行政成本。太仓医保中心与人保健康江苏分公司联合办公管理服务一体化主要体现在以下三个方面：一是建立一体化的专业队伍。一方面，人保健康江苏分公司在项目中投入了专业人力，这些专业人士通过医院巡查、床前走访、患者慰问、政策宣传、咨询服务、信息沟通等环节，积极参与到基本医保涉及的各个环节。另一方面，通过规范大额病案审核制度，整合医疗审核专家队伍，大大提高了审核效果的权威性。二是建立一体化的结算平台。人保健康江苏分公司在太仓市社保办公大厅设立服务窗口，为参保对象办理保险金补偿提供便利。三是建立一体化监管机制。人保健康江苏分公司成立了医院巡查队伍，在太仓市医保中心的指导下，联合医保中心稽核部门对医疗机构进行风险管控。通过驻院代表走访定点医院，利用医保中心信息系统与医院住院登记信息详细了解医保住院病人的数量、科室分布等有关信息，如发现挂床及冒名顶替、冒名就诊取药、串换药物以及其他不严格执行医保规定的情况做好详细记录，填写《医院巡查记录表》并及时汇报，有效控制了不合理医疗费用支出。

（三）主动理赔、以民为本，寻求理赔服务的便捷化

为了让“大病再保险”这项着力改善民生的工作在理赔过程中体现以民为本，人保健康江苏分公司在太仓医保中心设立了结算窗口，并与太仓医保中心共同开发了大病保险结算信息管理系统。该系统改变了保险行业的传统做法——被动“上门索赔”，创造性地实施了“主动理赔”流程，对符合“大病再保险”报销条件的医疗费用实现自动结算。当大病患者的自负比例达到报销标准，联合办公室就立即启动“大病再保险”程序。情形一：对于单次住院自负费用超过1万元的情形，以太仓社会基本医保结算后的数据为依据，系统生成理赔数据后，由太仓社保管理系统及时通知到受益群众，在“大病再保险”结算窗口即时受理日常案件，受理后经确认，理赔款汇入受益群众银行卡。情形二：对于单次住院自负不满1万元但年度累计超过1万元的情形，由太仓医保中心信息系统与人保“大病再保险”结算信息系统对接，合并统计数据，在结算年度完成后，一次性结算，通过社保管理网络系统集中受理、集中通知、集中赔付。整个理赔流程高效、快捷、便利，体现了“以民为本”的核心理念。

二、苏州太仓“大病再保险”取得的成效

（一）实现了“医保普惠”向“大病特惠”的延伸

太仓市为高额住院自负费用提供53%～82%的比例补偿，是在“医保普惠”基础上向“大病特惠”的延伸。从太仓“大病再保险”第一年的运行情况来看，成绩是有目共睹的。第一，参保人员自负医疗费用的实际报销比例大大提高了，有效缓解了病患的经济负担，见表2。第二，有效放大了太仓医保的基金效应。2011年太仓市参保人员超过53万人，“大病再保险”筹资2000余万元，相当于太仓医保基金累计结余的3%，而“大病再保险”项目为1296名职工、1308名城乡居民，共2604名参保患者提供“大病再保险”再次补偿，受益人群占太仓总参保人数的4.9‰。太仓“大病再保险”在解决病患“因病致贫、因病返贫”方面作用颇为明显。

表2 太仓“大病再保险”对住院医疗总费用的实际报销情况

单位：万元/%

资料来源：根据网络搜集的资料整理而来。

（二）实现了城镇职工与城乡居民的互助共济

太仓市“大病再保险”改变了传统基本医保制度不同群体间城乡分割存在差异的局面，对城镇职工和城乡居民实施无差别的大病保障政策，在筹资、待遇设计等保险理念上充分体现了互助和公平，确立了“差异缴费、公平待遇、倾斜补偿”的保障方案。虽然城镇职工与城乡居民的缴费标准有所区别，但他们享受的大病保险保障待遇是同等的，提升了医保制度的公平性。从太仓“大病再保险”的参保结构来看，城乡居民占总参保人数的比例为32.5%，城镇职工占比为67.5%，考虑到城乡居民和城镇职工缴费标准的不同，城乡居民的缴费占总保费的比例仅为16%，而城镇职工的缴费占比达到84%。从实际报销数据来看，城乡居民获得的补偿达到总补偿金额的52%，而城镇职工获得的补偿为48%，这充分体现了太仓“大病再保险”城镇反哺农村、向弱势群体倾斜的设计理念，促进了医保服务的均等化。endprint

（三）联合办公提升了医保经办专业化水平、加强了医疗管控

太仓市医保中心与人保健康江苏分公司开展联合办公，通过搭建联合办公平台，引入商业保险的科学管理机制，弥补经办力量的不足，对城乡居民的医保提供一体化的经办服务，实现管、办分离，提高了办事效率，降低了行政成本。在太仓医保中心和人社局的指导与配合下，人保江苏分公司投入了一支专业队伍，积极参与到基本医保经办的各个环节，如政策宣传、稽核、巡查、审核等工作，有效减少空床、挂床等违规现象，降低不合理费用支出；并通过实施专家病案审核工作，加强了对药物过度使用、昂贵药物滥用等不合理现象的管控。医保中心与人保健康江苏分公司的联合办公平台还开发了医疗费用实时预警监察平台，对定点医疗机构（药店）参保人员的住院用药情况、住院结算总费用等7项指标进行实时监控，发现异常情况及时派专业人员去定点医疗机构（药店）去调查、核实，及时汇报，建立巡查信息及时反馈机制等，有效实施医疗管控。

（四）实现了多方共赢的局面

首先，“大病再保险”项目是以提高全民大病医保水平、降低病患的经济负担为目标，通过使用良性结余的医保统筹基金，为所有参保人员向商业保险公司购买“大病再保险”。在不增加城乡居民和城镇职工个人保费负担的情况下，却大大提高了大病住院报销比例，降低了个人医疗费用支出，有效缓解群众“因病致贫、因病返贫”现象的发生。

其次，从政府层面而言，通过引入商业保险机构专业化的管理与服务，扩充了经办资源，放大了基本医保的效用，有效改善了民生，提升了太仓医保的服务水平。太仓市为所有参保人员购买“大病再保险”的做法，通过商业保险公司对参保人员的大额自负医疗费用进行再次补偿，有效减轻了病患的经济负担。“大病再保险”用小部分的基金，保障了全市100%的重大疾病参保人员医疗待遇，“四两拨千斤”的效果十分明显。

最后，人保健康在“保本微利”的基础上，赢得了政府、参保群众的认同，扩大了公司的社会影响，提升了品牌形象，促进了公司发展。未来，对于大额医保的推广，保险公司必须在产品设计、风控机制的制定、专业化信息共享平台的建立、专业特色服务的提供等方面多下工夫，做足文章。

三、对太仓“大病再保险”工作的思考

（一）进一步完善大病保险的筹资机制，为项目可持续发展奠定基础

太仓医保中心与人保江苏分公司签约时约定，人保江苏分公司承办当地大病保险的经办服务费为4.5%。双方约定在“保本微利”的基础上结余共享、风险共担，在扣除经办服务费后，当年度有结余时，双方各得50%，返还医保基金；年度出险时，双方各承担50%。具体从第一年的运行情况来看，2011年人保江苏分公司经办的“大病再保险”共筹资2037.2万元，扣除赔付与相关支出后，结余率约5%，实现了“保本微利”的设计目标，有利于“大病再保险”项目的可持续发展。截至目前，太仓市医保基金累计结余超过8亿元，若按照2011年“大病再保险”筹资约2100万元的水平，此项目的筹资额占医保基金总盘子的2.6%左右，仅用医保基金的利息即可实现支付。况且这一比例还有进一步下降的趋势，这样太仓医保基金的安全性、可持续性得到极大保障，参保群众的大病医疗费用实际报销比例也有进一步提升的可能。

在“大病再保险”的实际操作过程中，各地方应紧密结合当地的经济水平、医保筹资能力、医保补偿水平、大病医疗费用情况等因素，科学合理确定“大病再保险”的筹资标准。各地应在加强测算和风控的同时，积极探索未来采取医保统筹基金出一点、地方财政补贴一点、群众个人账户释放一点等多元化筹资机制，保障该项目的可持续发展。

（二）切实加强监管，提高风险管控的广度和深度

1.加强对商业保险公司承办大病保险的监管

第一，相关部门要将与商业保险公司签订“大病再保险”的相关事宜，如筹资标准、补偿水平、理赔流程和收支情况等向社会公开，接受监督。第二，通过建立日常抽查、定期检查、投诉受理渠道等多种监督方式，督促商业保险公司按合同要求提高医保服务质量和服务水平，包含参保人员的信息安全，保护隐私，防止信息外泄，并对违法违约行为严肃处理。第三，保险业监管部门要做好商业保险公司的从业资格审查、服务质量与日常业务监管，提高商业保险公司的偿付能力，加强对其市场行为监管，并对商业保险公司的违规行为加大查处力度，积极发挥市场机制的作用，更好地推进项目的开展。

2.加强与定点医疗网络合作，强化对医疗机构和费用的管控

商业保险公司应加强与地方医保中心、医疗机构合作，扩大医疗巡查、健康管理等工作的广度和深度。同时，协同医保中心和医疗机构完善大额病案的审核工作，进而形成“专家病案审核”机制，防控不合理医疗行为和费用，提高医疗服务质量，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

[参 考 文 献]

[1]顾庭苇.探析商业保险介入基本医疗保险后政府职能的转变[J].劳动保障世界，2014（6）

[2]陆鹏.全面推进火灾公众责任保险充分发挥保险社会管理功能[J].上海保险，2012（12）

[3]江苏太仓推大病医疗再保险机制[N].中国保险报，2012-02-02

[4]“太仓模式”引发全国关注[N].中国保险报，2012—09-25

[5]江苏太仓：“大病再保险”渐入佳境[N].中国保险报，2012-08-23

[责任编辑：潘洪志]endprint