从医患视角看新农合制度实施效果

魏川闻洁　潘韵先　胡筱菀

[摘 要] 新型农村合作医疗制度是我国为解决农民看病难、看病贵，减轻农民医疗费用负担、改善农民健康状况的一项惠民制度。通过以新农合制度为研究对象，以河南省西峡县为调查地点，从感医疗机构和患者两个角度考察新农合制度的实施效果。总体上看，新农合制度改变了农民的就医意向，提高了医疗服务的可及性，一定程度上缓解了农民因“看病贵”而弃医的情况，但也存在着新农合制度重治疗轻预防，报销制度存在缺陷，对医疗机构的补偿力度不够等问题。我国应进一步适度提高对疾病预防的补助力度，调整新农合的报销制度，加大对医疗机构补偿力度，进一步发挥新农合制度的作用，从而解决农民看病贵的问题。

[关键词] 新农合；西峡县；实施效果；存在问题；解决对策

[中图分类号] F30 [文献标识码] B

新农合是我国为解决“三农问题”而实施的一项重大惠农政策。经过十多年的发展，该制度已取得一定成效，但仍存在一些不足。对于我国新农合制度的实施效果，几乎所有学者都认为它部分缓解了“因病致贫”“因病返贫”等现象。徐雅丽等（2011）利用广东省五个地区的实证检验，得出了新农合对缓解‘因病致贫有一定效果，提高报销比例是最有效的办法的结论。齐良书（2011）利用2003-2006年全国30个省的微观面板数据进行研究，认为新农合能显著降低贫困发生率。张昕（2013）通过对四川珙县的实证研究，指出新农合不仅有效地缓解了农民医疗负担，同时也解决了参合农民看病贵的问题。

但也有很多学者认为，应理性评估新农合制度。首先，新农合政策的最终目的值得重新斟酌，刘凤彦、李玉勤（2004）指出政策制定者的目的是“保大病”，而农民则期待帮扶常见小病。其次，张建平、王国军（2006）认为政府扶持力度有限，农民收入偏低，这些都不能满足农户对医疗服务的需求。再者，侯长江（2012）指出新农合制定的起付线过高，而封顶线过低，使得农民仍然负担沉重的医疗费用，有违解决“因病致贫”“因病返贫”的制度设计初衷。

一、新农合制度对参合农民的影响

本文拟选取就医意向、医疗费用、健康状况等几个指标，从西峡县16个乡镇中选取丹水镇（东部经济发达镇）、寨根乡（西北部经济欠发达乡）及丁河镇（县郊地区）作为调查对象，分析新农合对农民医疗产生的影响。

（一）新农合对农民就医意向的影响

调研数据显示，自新农合制度试行、推广后，85.21%的农民在患病后会选择立即就医，12.17%的农民选择先抗着，还有2.61%的放弃就医。访谈填写问卷的农民，总结出了就医意向变化的几个原因：大部分农民认为新农合可以分担一部分医疗费用负担，；少部分因为家庭经济条件特别差而选择先硬抗，尽可能减少医疗花费；还有极少部分因为宗教信仰或迷信思想而放弃就医。

就医意向除了是否就医以外，还包括去哪里就医。对于常见的疾病，农民的就医地点在村、乡、县各级医院分别为63.39%、16.07%、20.54%。村所位居榜首原因有三：一是在村卫生所就诊快捷便利；二是新农合政策规定只有将个人筹资在村级医疗机构用完清零后，方可在上级医院享受医疗费用的报销，部分农民出于日后医疗费用报销的考虑，不得不优先选择村级卫生室作为就医地点，三是部分农民认为村级医疗费用相对低廉。

（二）新农合对农民医疗费用的影响

农民就医分为门诊和住院，对于门诊费用，次门诊花费50元以下、50元～100元、100元～200元、200元以上的比例分别为58.48%、21.87%、15.63%、4.02%。

对比上述数据，不难发现次门诊花费四个范围各自占比基本等于就诊各级医院所占比例，这说明基层医疗机构的费用相对较低，更容易成为农民的首选。

另一方面，新农合设计的初衷是减少农民自行支付的医疗费用，使其看得起病。然而从农民主观方面而言，调研结果却显示，只有两成不到的农民明显获得了新农合政策的优惠，将近五成的农民并未获得太大的优惠，更为甚者，超过三成的农民甚至认为新农合增加了自己的医疗费用负担。

（三）新农合对农民健康状况的影响

新农合政策实施之初，农民以门诊和住院都可以享受报销为动机，就医意向逐渐发生变化——以前患病硬抗，现在立即就医；以前只在低层次医疗机构就医，现在也会选择大医院。此外，新农合政策逐渐增加了基层医疗机构建立居民健康档案的内容，要求定点医疗机构定期为符合条件的居民进行体检，并将结果备案。农民反馈的信息也验证了这一点，超过80%的农民认为他们的健康状况得到改善。

二、新农合制度对医疗机构的影响

（一）新农合对接诊情况的影响

新农合制度针对县、乡镇、行政村各级定点医疗机构分别设计了不同的起付线、报销比例及报销范围等，其意图是将病患合理分流，从而使各级医疗机构都能发挥作用。

从调研数据可以看出，2010年村级医疗机构日均接诊人次极低，一直到2012年才有大幅回升，2013年以后逐渐稳定下来。乡镇医疗机构2010年、2011年业务量是比较可观的，但2012年下降了一定比例，此后几年逐渐稳定。县级医院除了2012年日均接诊量略有减少外，大体上呈现逐年上升趋势。

其基本原因有二：第一，西峡县新农合政策的普及以及完善是2010年实现的，作为一项新的政策，农民只知道在乡镇级、县级医院就医可以享受报销补助，因此2010年、2011年这两年大部分农民就医倾向于选择大医院。而经过两年时间，有过报销经历的农民发现，在大医院的就医的医疗费用可以部分报销，但产生的生活服务项目等费用是不予报销的，较之新农合实施前，总体医疗开销并没有降低，甚至不减反增。因此，2012年后，农民更倾向于就低医治。第二，2009年国家实施基本药物目录制度，并从基层医疗机构开始执行。该制度将部分农民常用的药物排除在外，农民在基层就医受到影响，不得不转向上级医院就诊。2012年国家颁布了新的《基本药物目录》，规定在基层以外的医疗机构也予以实施，因此2012年乡级、县级医院接诊量略有下降。endprint

（二）新农合对医疗机构治病行为的影响

新农合制度不仅改变了农民就医需求，同时它也影响着指定卫生机构的医疗服务供给行为。新农合制度旨在减轻农民的就医负担，为此国家设置了多项配套措施，如针对各级医院划定报销范围和报销比例、为农合指定可报销药品等。这些制度的落实势必影响医疗机构的业务收入，但国家对各级医疗机构的补偿政策尚未完善，于是医疗机构方面开始自寻出路。他们的策略是替患者提高需求水平，甚至是为其创造新的需求，比如：用高端仪器代替基础设备检查；提高所开药品中基本药物目录以外其他药品的比例，从而降低报销比例等。此外，村级卫生室大多地处偏远地区，政府对其监管不便利，常私自在政府医药采购平台以外订购药品，增加自己的营业额。

三、新农合存在的问题及对策

（一）新农合制度存在的问题

1.新农合制度重治疗轻预防。新农合制度主要解决的是农民患大病以后医疗费用的补助问题，事实上很多大病如果能提前发现及时预防，并不会转化成大病。过于关注病后医治而忽视病前预防，不能从源头上改善农民体质状况。

2.新农合报销制度存在缺陷。新农合制度明确规定了可予以报销的特殊疾病、慢性疾病病种，采用列举的方法无疑将一些花费巨大但尚未列入新农合报销范围的此类疾病排除在外。此外，新农合制度在报销比例上根据医院不同级别设定了不同标准，其中村级卫生室不能报销，这一点与新农合将病患分流的制度目标是不相符的。

3.新农合制度对医疗机构的补偿力度不够。为更好地贯彻新农合而实施的国家基本药物制度，规定基层医疗机构用药必须到政府平台去采购，落实零差率方针，与更少的收入相对应的是基层卫生机构更繁重的工作量。在原有工作的基础上，基层医生又承担起帮参合农民报账、建立居民健康档案、门诊日志备案等工作。但该制度并未给予基层医疗机构相应补偿措施，镇卫生院、县级医院同样面临补偿措施不到位的问题，因此变相增加报销范围以外的费用，从而平衡自己的收支。

（二）解决新农合不足的对策

1.适度提高对疾病预防的补助力度。新农合制度可以增加定期体检的项目，对体检花费像大病治疗一样予以报销补偿，以此来减少小病恶化成大病的情形，做到“防患于未然”。此外，定期检查身体也可以转改农民的健康理念，真正帮助农民改善健康状况。

2.调整新农合的报销制度。新农合在规定可予以报销的病种时可以将医疗花费作为指标，以此替代列举法列举病种，从而最大程度地覆盖可能引起农民过重医疗负担的疾病，最大可能减少农民因病返贫等情形的发生。此外，赋予村级卫生所适当报销权利，实现病患分流。

3.加大对医疗机构补偿力度。新农合制度通过各级财政发放补助，扩大了农民的医疗服务需求。该情形下，只有医疗机构提供与农民需求相适应的医疗服务，才能实现均衡。新农合制度应该设计并落实相关的补偿措施，以使医方的工作量与收益相匹配，从而也使其增加医疗服务成为可能。

[参 考 文 献]

[1]胡红濮，郭琳.新型农村合作医疗对农民卫生服务利用的影响研究[J].卫生软科学，2013（12）

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[3]徐雅丽，李亚青，吴联灿.新型农村合作医疗缓解因病致贫效果指数构建[J].财经科学，2011（10）

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[责任编辑：潘洪志]endprint