结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎的MRI征象鉴别

肖海清，王小宜，谢芳芳，郉 妩

（中南大学湘雅医院放射科，湖南 长沙410008）

新型隐球菌性脑膜炎（CNM）与结核性脑膜炎(TBM）是由病原菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染，在临床中比较常见。 两者临床表现、脑脊液检查及影像学表现极其相似，易造成临床误诊[1]。 本研究回顾性分析了临床确诊的CNM 15 例和TBM 93 例患者的颅脑MRI 影像特征， 以探讨对于这两种疾病鉴别诊断的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为中南大学湘雅医院2010年1月至2014年12月临床确诊的CNM 15 例和TBM 93例。 CNM 组男性10 例，女性5 例；年龄4～62 岁，平均25.4 岁；经治疗，3 例治愈，12 例好转，无死亡病例。TBM 组男性48 例，女性45 例；年龄1～80 岁，平均28.7 岁；经治疗，32 例治愈，61 例好转，无死亡病例。

1.2 诊断标准[2]

CNM 诊断：以脑脊液（CSF）中发现或培养发现新型隐球菌为确诊依据。

TBM 诊断：（1）既往有结核病史；（2）呈急性或亚急性起病，伴有低热、盗汗、消瘦及急性脑膜炎的症状和体征；（3）CSF 中的葡萄糖、 氯化物降低和细胞计数、 蛋白质升高；（4）CSF 结核分枝杆菌培养阳性， 或CSF 涂片抗酸染色阳性或CSF 结核分枝杆菌PCR 检测结果呈阳性；（5） 有神经系统外结核病灶证据；（6）经抗结核治疗好转或痊愈。 并排除其他病原体引起的脑膜炎。

1.3 检查方法

所有患者均行颅脑MRI 检查，设备为GE 公司Signa HDX3.0T 超导磁共振扫描仪及配套8 通道头部线圈。 所有患者均行颅脑T1WI、T2WI、FLAIR 序列及团注钆喷酸葡胺 （Gd-DTPA，0.2 mL/kg）后T1WI 增强检查。 扫描参数：TR/TE 为8500/97 ms，FOV 为240 mm×240 mm， 矩阵128×128，NEX=2，层厚5 mm。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件，计数资料用χ2检验进行比较分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 表现

CNM 组：其中2 例无异常。其他13 例中具有阳性发现。 （1）部位：2 例颅底部病变，外侧裂、侧脑室也可见病灶。 MRI 变现为长T1 长T2，FLAIR 高信号， 可见强化。 基底节区病变4 例； 半卵圆中心4例，V-R 间隙增宽6 例。 （2） 脑积水：5 例伴有脑积水，2 例轻度脑积水，2 例中度脑积水，重度脑积水1例。 （3）病灶形态：病灶呈斑点状或团片状表现。 病灶T1WI 呈低信号：T2WI 呈高信号，FLAIR 序列呈低或较高信号，增强后病灶可见强化，其中，1 例可见环形强化征象。（4）病灶周围水肿6 例。ETR 0 级1 例，ETR I 级2 例，ETR Ⅱ级2 例，ETR Ⅲ级1例。 （5）腔隙灶9 例，均为多发。

TBM 组：（1） 部位：36 例发生在颅底部，MRI 变现为长T1 长T2，FLAIR 高信号， 可见不同程度强化。 基底节区病变15 例；丘脑8 例，V-R 间隙增宽14 例。 （2）脑积水：46 例伴有脑积水，7 例轻度脑积水，23 例中度脑积水，重度脑积水16 例。（3）病灶形态：病灶呈类圆形或不规则形态，大小不等，斑点状、斑片状或簇状表现。 病灶T1WI 呈低信号：T2WI呈稍高信号，FLAIR 序列呈低或较高信号， 增强后病灶可见强化， 其中，33 例可见环形强化征象，25例环状病灶密集，呈簇状。 （4）病灶周围水肿61 例。ETR 0 级4 例，ETR I 级13 例，ETR Ⅱ级23 例，ETR Ⅲ级21 例。 （5）腔隙灶51 例，均为多发。

2.2 两组MRI 征象比较

两组MRI 征象在病变部位在颅底部、V-R 间隙增宽、病灶环形强化、病灶周围水肿ETR Ⅱ级以上方面差异具有统计学意义（P＜0.05），重度脑积水及腔隙灶差异无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

表1 两组颅脑MRI 征象比较 （例）

3 讨论

TBM 和CNM 是临床上较常见的颅内感染性疾病，临床表现及脑脊液具有许多相似之处，故两者的误诊率很高[3]。 治疗的延误导致后遗症发生率、死亡率明显增高[4]。 因此，发现两者有意义的鉴别特征，对提高两者诊断的准确率具有非常重要的意义[5]。

结核菌经血液循环侵入颅内，首先沉积在颅底软脑膜和室管膜上，通过免疫反应引起脑膜炎性反应：水肿、渗出，引起脑膜增厚，MRI 平扫显示脑膜增厚，以脑底部最为明显（图1）。 延髓、视交叉、桥脑、脚间池，桥前池等处蛛网膜下腔内长T1 或混杂T2 信号。增强后部分患者脑膜强化。FLAIR 高信号。因此，TBM 发生在颅底较多，而且往往是早期。 隐球菌是一种深部真菌，经血行进入大脑，沿血管周围间隙侵入脑组织，脑膜和脑实质均可受累。 脑表面、颅底、基底节、皮层下大脑凸面均有发生（图4）。 因此，对于CNM 和TBM，在诊断颅底的病灶时，可以先行考虑TBM。

隐球菌沿血管周围间隙侵入脑组织，并在血管周围间隙繁殖、堆积，所以V-R 间隙增宽常较明显（图5），并可发展形成胶状假囊。 Ruiz A 等[6-7]认为血管周围腔隙扩张是CNS 的早期特征，在影像学上表现为边界模糊的非强化病灶，上下可见延续。 而结核性脑膜炎则多引起结核性血管内膜炎，形成多发性皮层下腔隙灶或较大面积的梗塞灶。

图1 TBM 鞍上池环形强化灶

图2 TBM 小病灶大水肿

图4 CNM 颞叶团状病灶、脑膜增厚

图5 CNM 支持基底节V-R 间隙增宽

结核杆菌感染后，渗出物可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经，引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等，早期渗出物本身可以压迫导水管，堵塞脑池引起脑积水，后期可因形成结核球或脑膜黏连、增生引起梗阻性脑积水。 脑膜炎黏连使蛛网膜颗粒及其他表浅的血管间隙、神经周围间隙、脑脊液回收功能发生障碍，从而导致非阻塞性脑积水。 在新型隐球菌性脑膜炎中、 晚期多可出现脑积水表现，MRI 可见轻至中度对称性脑室扩张，分析原因系因脑膜炎性黏连引起脑脊液循环障碍所致。 两者脑积水发生率和程度亦有不同，结核性脑膜炎脑积水发生率明显高于新型隐球菌性脑膜炎， 程度多为中至重度，在发病的早期即可出现。 但在后期，两者在病理过程中有相似性，炎性渗出物沉积在颅底池沟，可引起梗塞性脑积水，发病差异减小。

病原菌侵犯脑实质后，纤维组织、巨噬细胞、上皮组织、 肉芽组织的包绕形成肉芽肿，MRI 变现为T1WI 等或稍低信号，T2WI 呈稍高信号。 T1WI 增强后均匀结节样强化（图1、图3）。 随着病情继续发展，结核结节中心干酪样坏死或相互融合则形成结核瘤。 脑实质中多发的小结核瘤则称之为弥漫性结核瘤。 T1WI 变现为环状稍低或等信号，增强后多可见环形强化[8-9]。 有学者[10-11]报道隐球菌性脑膜炎亦可见到环形强化，但在实际工作中，结核瘤的环行强化比例要大大高于隐球菌性脑膜炎。 本次统计研究也说明了这一点。

结核结节周围炎症毒素及介质作用， 周围形成水肿灶较为明显，是血管源性水肿。 结核杆菌侵犯脑膜到一定程度，可继发感染脑实质，在脑实质内形成结核结节， 结核结节周围由于炎症毒素及介质形成水肿灶，其范围往往和病灶的活动性正相关[12]隐球菌感染所致水肿为细胞毒性水肿。 水肿程度往往不如脑实质结核结节水肿明显。 若脑实质内形成弥漫性结核瘤，出现常提到的“小病灶，大水肿”的征象（图2、图3），此时，可以先行考虑结核性脑膜炎。

另外，有时两者影像特征不明显或无法区别，可以结合临床情况帮助鉴别： 这两种疾病在临床上都可有脑膜刺激征阳性及颅高压表现， 但各有不同。TBM 多呈急性、亚急性起病，脑实质损害较明显，多表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝，意识障碍；CNM 往往突出表现为明显的颅高压，头痛剧烈。CNM 脑脊液的平均压力比TBM 更高，细胞数增加显著。 这些资料有助于对这两种疾病进行全面分析和准确诊断。

总之，依靠MRI 征象，能有针对性地对这两种疾病进行检查鉴别， 提高对其影像特征的认识，减少误诊率，为临床提供更好的参考。 MRI 检查对于确定病变的部位、病灶的观察、治疗效果及预后的判断具有重要价值，有待进一步研究发现。

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