探析如何完善我国社会医疗保险的保障作用

杨晓东

摘 要：近年来，随着医疗卫生体制改革的深入。我国已全面构建了涵盖城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险在内的医疗保险制度，此外还有各种商业保险机构提供的医疗保险产品等。我国已经建立起世界上最大的医疗保障网。但是在医疗服务过程中，还存在着一些问题。文章对此进行了分析，并提出了相关建议。

关键词：医疗保险 社会保障 完善 公共卫生服务

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）08-045-02

近年来，随着医疗卫生体制改革的深入。我国已全面构建了涵盖城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险在内的医疗保险制度，此外还有各种商业保险机构提供的医疗保险产品等。95%以上的群众已经开始享受到了不同程度的医保红利。充分体现了党和国家让每一位公民都公平地享有社会发展带来惠益的战略部署，也体现了平等、公正是我国治国理政的核心价值。新常态下，我国医疗保险制度要充分体现社会内部团结互助、同舟共济的精神，更多地向弱势群体伸出援手，从而进一步构建和谐社会，实现美丽中国梦。

一、“人人享有基本医疗服务”的目标已基本实现

“人人享有基本医疗服务”的目标是党的十七大提出的，经过多年的艰苦努力，我国公共卫生事业得到了飞速发展，主要表现在以下方面：

首先，全面建立了基本医疗保障制度。新型农村合作医疗制度是从2003年开始的，随之先后开展了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及各种商业保险机构提供的医疗保险产品，至今已经初步建成了全方位、多层面、多角度的社会保障体系。仅在2011年，得到医疗救助的群众就达8887万人，支出费用为186.6亿元。

其次，全面建立了基本药物制度。在医疗卫生体制改革的推动下，基层医疗卫生机构已实现了基本药物零差率销售，财政部门与医保机构进一步加大了对基层医疗卫生机构的支持力度。

第三，全面强化了医疗卫生体系建设。“让人民分享改革的红利”不是一句空话，而要落实到每一个社区、每一个家庭。近年来我国城乡各级、各类医疗卫生机构如雨后春笋大量涌现，“小病不出社区，大病就在本市”的新型治疗格局正在呈现。

第四，全面提高了均等化得到基本医疗公共卫生服务水平。在国家财政的大力支持下，地方公共卫生服务能力大幅提升，重点对特殊疾病、特殊人群以及在自然和社会机遇方面都处于不利地位的家庭提供重大公共卫生服务，以缓解他们的痛苦，减轻他们的负担，改善他们的生活。

第五，全面推进了公立医院的改革。在大力推进我国医疗卫生体制改革的进程中，城市公立医院首当其冲，深入开展了运行监管、临床护理、补偿机制以及取消药品加成等方面的改革，坚持“一切为了病人，一切服务患者”的宗旨，建立起了现代化医院管理机制，受到广大人民群众的欢迎。

二、目前我国医疗保险制度中还存在的弊端

1.医疗卫生资源短缺与浪费现象同时存在，缺乏医疗保险费用监管机制。随着市场经济的进一步深入，一方面是一些公立医院忽视了为人民服务的宗旨，“一切向钱看”，片面追求经济效益，将医疗保险当成了敛财的“摇钱树”，小病大治，小病大养的问题严重，大处方，滥检查、乱收费的问题很多。还有的县级医院甚至对住院“门槛费”采取偷梁换柱的方法，不管有病没病，只要有医保即可直接住院。另一方面是一些醫保定点药店肆意妄为，不但卖药，而且出售“柴米油盐酱醋茶”，保健品、化妆品、洗涤用品甚至床上用品，一应俱全，只要有医保卡，一律可用，医保卡变成了购物卡。医保机构对医保费用没有相应的执法权，只能靠有限的监管职能和人力，定期抑或是不定期地监管，从而造成很大的资源浪费。另外，医疗卫生资源规划不合理，条块分割、结构失衡严重，无法很好地满足各地人民群众的需要。

2.医保基金社会化服务程度不高，医疗保险报销比例偏低。目前全社会医保覆盖面还比较低，医保药品目录面比较狭窄，许多药品都是自费药。特别是报销比例不高，大病、重病、特殊病，导致一些家庭出现因病致贫、因病返贫现象，看病难、看病贵的问题在一些地方矛盾仍然比较突出。

3.医保基金统筹水平低，许多单位欠费现象严重。由于种种原因，许多企事业单位长期拖欠医保基金，漏报、瞒报、“拆东墙补西墙”的问题比比皆是。一些退休职工只是在需要住院时，才知道自己的医保卡不能用，原因是原单位拖欠了医保机构大量的费用，卡已被冻结。使一些本来就很困难的群体更加雪上加霜，与医保制度的宗旨、理念相悖，也弱化了和保障人民群众健康的功能，威胁到了医疗保险制度的根基。

4.由于一些医院逐利现象严重，对医务人员实行经济考核，有意推高医疗费用，增加医疗消费。因此对医保病人存在着检查过滥、用药过度和小病开大药方的现象，导致一些医保病人医疗费用严重超标。同时在一些医院还存在推诿病人、降低医疗服务质量、医疗费用向个人头上转嫁等问题。

5.难以接受分级诊疗。长期以来，参加医疗保险人员都有一个共同的习惯，只要得了病，不管是头疼脑热，还是伤风感冒，只要生病就往大医院跑，而且还是要到三级甲等医院，挂专家的号。结果导致中小医院、社区医院门可罗雀，大医院尤其是三甲医院人满为患.加重了医疗资源的不平衡。

6.新农合基金压力增大，群众满意度不高。由于新的医疗技术和药品相继出现，医疗费用整体水平不断提高，超出了许多农民家庭所能承受的负担，导致出现“不敢病、不能病、尤其是不能住院做手术”的问题。

三、如何进一步完善医疗保险制度

建立完善的医疗保险制度是“稳增长、调结构、惠民生”的重要内容，也是确保人民群众都能享受到改革红利的重大举措。因此，如何让广大人民群众在最大程度上感受到医疗保险制度给大家带来的便利、实惠与愉悦，如何让每一位患者在医院的细微服务之处体会到医务人员对价值的守望，是每一位医务工作者应该坚守的底线。因此，我们要尽最大的努力将这项惠民工程做好、做实、做细。

1.更好地处理国家、集体与个人之间的利益关系，实现社会资源的合理分配。要从宏观、中观、微观多个层面确定符合经济新常态下的社会发展规律，从医保资金的筹集、使用、费用的承担，以及发展规模、速度、比例等方面把握全局与局部、整体与分支、眼下与长远的各种关系，确保医疗保险制度始终健康良性地发展，使各个层面的社会成员都能够享受改革所带来的“红利”。

2.更好地构筑医疗保险基金法律屏障，确保关系到亿万人民群众的“保命钱”万无一失。保险基金关系着每一位参保人员在患病住院时公平地享受具有“强制性、互济性、公平性”特点的基本医疗需要，不能有一丝的风险，一旦发现威胁到医保基金的风险，就要立刻采取有效措施，将风险苗头消灭在萌芽状态。

3.更好地推动医疗体制改革，吸引更多的社会力量进入医疗卫生行业。政府要做好功课，广开思路，引入竞争机制，集聚各方面的社会力量，支持社会办医，允许开办各类民办医疗机构，降低成本，改善服务内涵，以新理念、新思维、新方法引导社会资金进入医疗卫生行业，努力降低成本，改善服务内涵，并依据医疗保险实际情况合理布局，将更多符合条件的民营机构确定为医疗保险定点医院;同时要加大监管力度，预防一些别有用心的人浑水摸鱼，搭车涨价。

4.更好地规范用药行为，控制医疗费用。要进一步开源节流，规范各级医疗机构诊疗行为，提高服务质量和服务能力，有效地控制医疗费用不合理增长。特别是在药价放开之后，医保部门要会同有关部门制定医保药品支付标准，促进医疗机构和零售药店主动降低采购价格，强化药品价格行为监管。一方面，要推进病种入路径管理，要求医务人员认真做好病历与路径表单书写，对同一疾病未入路径病人进行回访以及入路径病例的医疗质量差异进行分析，不断改善与提高医疗服务水平;另一方面，严格控制医疗费用不合理的增长，减少过度检查、过度治疗现象，进一步控制提高医疗保险基金的使用效率，有效地控制患者的治疗天数以及治疗费用，让更多的人受益，避免“小病大养，大病不出院”的问题。

5.更好地处理医患关系，从细微处让广大患者满意。首先，要换位思考，尽管各级医疗保险制度已经基本覆盖了广大患者，但是随着经济的发展，各种费用的增加，住院动手术的花费对大多数老百姓来说，还都是一件难以承担的开销。因此，医务人员要学会换位思考，遇到问题多替对方考虑，了解患者的难处，转变服务方式，优化服务内容。其次，要瞄準细节，提供周到的服务。真诚、体贴、文明、周到体现在医务人员的一举一动上，对于患者来说，哪怕是医务人员的一个微笑，一个动作，都能够减轻他们的病痛，是他们感受到“家”一样的温暖。第三，要加大力度，争取更多的资金向医保倾斜。从医疗检查、药费支出、医保结算政策、报销比例等方面，方便参保人员。“于微细处见精神”，耐心对患者与广大群众说明情况，从而得到大家的理解。

6.政府要积极支持医保机构加大征收力度，确保医保基金及时到位。各企事业单位要将为员工及时缴纳医保基金视为自己的第一要务，大家都一样，都有看病住院的时候。因此，要想方设法，克服一切困难，开源节流，及时、足额地缴纳医保基金;政府相关部门对一些拒不缴纳医保基金的单位要采取有力措施，确保关系到千家万户、关系到每一位职工的“保命钱”纳入健康运营轨道。

四、结语

“不含义行，方为崇高;不拒微小，乃为伟大。”今后，我们要在总结各级医疗卫生机构开展基本诊疗路径的基础上，推进建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付标准和服务监控管理机制。同时，积极探索医保按诊疗路径付费的科学方式;完善医保对医疗机构医疗服务监控管理机制，将医保对医疗机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管;将优化基本诊疗路径与改革医保付费方式相结合，建立医保对路径管理的促进机制。从而为广大人民群众精心打造一个良好的、舒适的就医环境。

参考文献：

[1] 李卓繁（导师：张健明）.社会医疗保险基金偿付与费用控制研究.上海工程技术大学硕士论文，2010.12

（作者单位：淮南新华医疗集团 安徽淮南 232052）（责编：若佳）