营养诊断 路还很长

其实，对于营养不良的诊断长期以来很困扰营养学界，因为大家使用的方法和判断的标准是不一样的——营养不良是什么？有人答“低体重”，有人答“低BMI”，还有人答“低白蛋白血症”。但到底什么样的标准是营养不良，实际上并没有真正的标准。

欧洲和美国营养师学会的专家把营养不良定义为，营养不良是不同程度的急慢性或者是亚急性的营养过剩，是已经引起了身体的结构或功能改变，可以伴有或不伴有严重的状态。而这仅仅是营养不良的一个定义，而不是一个诊断标准。

营养不良有六大特征，这是美国营养师学会提出来，并得到广大专家认可的。

第一个阶段是摄入不足，因为各种原因造成摄入不足，摄入不足如果短期内得到改善，那么只是一个短期的改变，不影响太多的身体功能;第二个阶段是继续摄入不足，这会造成体重丢失，这时丢失的是水分;第三个阶段是身体成分的改变，肌肉减少;第四个阶段是皮下脂肪减少;再下一步就出现全身或局部的体液潴留，有的人体重没下降，但是出现水肿的情况，一个有经验的临床医生一旦看病人卧床的时候，已经出现骶前水肿了，这个病人生存寿命不会太长，因为各种原因造成的水肿跟营养不良是有明确有关系的。最后是有一些人的身体机能下降。

这六个特征可能有一个存在，可能有多个存在，这使得我们要去寻找到底是一个还是多个对我们营养不良的诊断更为有利。

今年5月，欧盟几个国家的营养学专家达成共识。德国一位著名营养学教授给营养不良下了一个确定性的定义——营养相关的一些障碍或者疾病，包括饥饿相关的恶液质，包括肌肉减少症，还有虚弱症。这些都归结为我们原来意义上的营养不足造成的营养不良。第二类叫微营养元素的营养不良，第三是与肥胖相关的。这是第一个明确地把营养问题分成了三个类别的。

我们来看中国的数据。2006年，我们对4500多人做了调查，结果是年龄越大营养不良的风险越高，可以高达30%～70%，而住院老年人的营养风险更大，大约是40%～50%。这么大的人群数使我们不得不去关注营养不良的问题，这又牵扯到营养不良诊断的问题。

面对一个病人，有无数的指标，但到底他的营养状况怎样，我们如何去判断？我们要不要去建立一个营养不良的诊断系统？我们希望诊断系统能够个体化，把不同的类型进行分型，而不是把胖子和瘦子搅在一起。来一个大胖子，你非说人家有营养不良，人家自己都乐，说我这体重超多了，但是你又明确地知道，这么胖的一个人，他的营养结局是不好的，他是有营养不良的，可是你怎么把他进行归类？

美国人在2007年提出营养诊断的概念。营养诊断和医学诊断有什么区别？

比如说医学诊断“糖尿病”，这就是一个病，但是到了营养层面就会有区别——有些人是吃粮食多了，有些人是吃肉多了，有些人是吃盐多了……每个人饮食习惯不同，摄入的种类不一样，那我们营养医生干预的方式就不一样。所以，他的营养诊断和医学诊断是不一样的。

如果某个病人是因为吃碳水化合物（粮食）太多造成的营养问题，我们营养医生就要着重纠正这一问题。因此，在美国我们经常可以看到，美国的营养师为他的病人做的营养诊断会有七八个，这七八个诊断就是营养师要去干预的点。如果你只诊断一个“营养不良”，就无法做到有的放矢，干预了一段时间，还是会营养不良，医生和病人都非常沮丧。所以，这是我们的目标，我们想把营养问题分成摄入、临床和环境三个方面来得到不同的诊断。

营养诊断（草案）

摄入

能量摄入异常：能量摄入不足或能量摄入过多。

临床

1、 营养需要量改变：营养素失衡、营养素生理需要增加、营养素疾病相关需要增加;

2、 营养不良;

3、 消化功能异常：吞咽或咀嚼困难、胃肠道功能变化;

4、 实验室数据异常;

5、 食物过敏或耐受不良;

6、 人体测量异常：体重过低、非故意性体重丢失、超重/肥胖、非故意性体重增加、其他;

7、 营养供给途径受限。

行为与环境

营养知识缺乏：食物和营养的知识缺乏。

陈伟，北京协和医院肠外肠内营养科副主任医师，副教授，擅长肠内肠外营养科常见疾病的治疗。现任中华医学会糖尿病学分会健康管理学组组员，北京糖尿病防治协会副理事长。