胶体预扩容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响

宋文学，曹天彪

（1.酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000；2.瓜州县人民医院，甘肃 瓜州 736100）

胶体预扩容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响

宋文学1，曹天彪2

（1.酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000；2.瓜州县人民医院，甘肃 瓜州 736100）

目的 研究胶体0.5%等比重左旋布比卡因预扩容腰硬联合麻醉（CSEA）对剖宫产产妇血流动力学及新生儿Apgar评分的影响。方法 选择择期行剖宫产术的产妇120例，按注入椎管内不同剂量的0.5%等比重左旋布比卡因随机均分为：15.0 mg组（F组）、12.5 mg组（P组）、10.0 mg组（C组）、7.5 mg组（E组）。于麻醉前30 min输入羟乙基淀粉130/0.4 15 ml/kg·h，扩容后行CSEA穿刺。监测麻醉前（基础值，T0），麻醉后1、3、5、10 min（T1～T4），胎儿娩出后1、3、5、10 min（T5～T8）及手术结束（T9）时的有创动脉压（MAP）、呼吸（HR）、动脉血氧分压（SPO2）等，记录产妇麻醉阻滞平面、胎儿娩出时间、出血量、尿量、输液量、麻黄碱追加次数、利多卡因追加量、低血压和恶心呕吐发生率。同时，记录新生儿1、5、10 min的Apgar评分。结果 F、P组低血压发生率明显高于C、E组（P<0.05）。与T0时比较，T1～T4时F组HR明显减慢（P<0.05）；T1～T3、T5～T8时F组MAP明显降低（P<0.05）；T1、T5时P组MAP明显降低（P<0.05）；T1～T9时4组SPO2无显著性差异（P＞0.05）。与C组比较，T1、T2、T5、T6时F组MAP明显降低（P<0.05）；T1～T4时F组HR明显减慢（P<0.05）。与E组比较，T1、T2、T5、T6时F组MAP明显降低（P<0.05），T1、T5时P组MAP明显降低（P<0.05）；T1～T4时F组HR明显减慢（P<0.05），T2、T3时P组HR明显减慢（P<0.05）。T0～T9时C、E组MAP和HR无显著性差异（P＞0.05）。4组新生儿Apgar评分差异无显著性（P＞0.05）。结论

胶体预扩容；左旋布比卡因；腰硬联合麻醉；剖宫产术

腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用已越来越被认同，然而术中低血压的发生却不可忽视。低血压除了给麻醉本身带来潜在风险外，还对产妇和新生儿的健康与生命安全造成威胁［1］。我们的目的不只是为了新生儿能够安全出生，更重要的是保证产妇安全，因此维持产妇机体内环境及血流动力学稳定才是至关重要的。所以，不仅要维持胎儿娩出前产妇循环稳定，更要关注胎儿娩出后产妇的循环稳定性。为了降低胎儿娩出后产妇低血压发生率，许多学者在麻醉前为产妇预先输注适量胶体液且取得了较好的效果［2］。我们选择循环稳定性较好的左旋布比卡因，同时结合术前胶体预扩容技术，现探讨不同剂量的0.5%等比重左旋布比卡因胶体预扩容腰硬联合麻醉（CSEA）对产妇血流动力学及新生儿Apgar评分的影响。

目前关于左旋布比卡因CSEA在剖宫产术中的应用多有报道，但对胶体预扩容等比重左旋布比卡因CSEA的报道较少见。本研究探讨不同剂量的0.5%等比重左旋布比卡因胶体预扩容CSEA对产妇血流动力学及新生儿Apgar评分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。选择120例孕足月单胎行择期横切口剖宫产产妇，ASA I或 II级，年龄20～38岁，身高156～172 cm，体重61～89 kg。排除标准：（1）合并高血压、糖尿病、先兆子痫等；（2）胎儿宫内窘迫；（3）主动脉瓣关闭不全及频发室性早搏等心律失常；（4）凝血功能障碍；（5）二次剖宫产。按注入椎管内不同剂量0.5%等比重左旋布比卡因随机分为：15.0 mg组（F组）、12.5 mg组（P组）、10.0 mg组（C组）、7.5 mg组（E组）。

1.2 麻醉方法

1.3 观察指标

监测麻醉前（T0），麻醉后1、3、5、10 min（T1～T4），胎儿取出后1、3、5、10 min（T5～T8）及手术结束（T9）时的MAP、HR、SPO2等，记录产妇麻醉阻滞平面、胎儿娩出时间、出血量、尿量、输液量、麻黄碱追加次数、利多卡因追加量与低血压、恶心呕吐、呼吸困难、寒战、牵拉反应、神经精神症状发生率。同时记录新生儿1、5、10 min的Apgar评分。

1.4 统计分析

所有数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用成组方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

（1）4组产妇年龄、身高、体重、孕龄及手术时间差异均无显著性。

（2）4组产妇麻醉阻滞平面、胎儿娩出时间、出血量、尿量、输液量差异均无显著性，见表1。

F组术中恶心呕吐3例，寒战2例，呼吸困难3例，麻黄碱追加3例；P组术中恶心呕吐1例，麻黄碱追加1例；C组术中无低血压、恶心呕吐、呼吸困难等；E组术中无低血压、恶心呕吐等，牵拉反应1例，利多卡因追加2例。

表1 4组产妇一般资料及不良反应发生情况

（3）4组产妇血流动力学变化见表2。F、P组低血压发生率明显高于C、E组（P<0.05）。与T0时比较，T1～T4时F组HR明显减慢（P<0.05）；T1～T3、T5～T8时F组MAP明显降低（P<0.05）；T1、T5时P组MAP明显降低（P<0.05）；T1～T9时4组SPO2无显著性差异（P＞0.05）。与C组比较，T1、T2、T5、T6时F组MAP明显降低（P<0.05）；T1～T4时F组HR明显减慢（P<0.05）。与E组比较，T1、T2、T5、T6时F组MAP明显降低（P<0.05），T1、T5时P组MAP明显降低（P<0.05）；T1～T4时F组HR明显减慢（P<0.05），T2、T3时P组HR明显减慢（P<0.05）。T0～T9时C、E组MAP和HR无显著性差异（P＞0.05）。4组新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分均为8～10分，差异无显著性（P＞0.05）。

人工交互法识别：由于海岸线位置的地物细节较清晰，影像色彩、纹理丰富，基本无法自动识别，主要依赖人工判释。根据不同岸线类型在影像上成像特征差异，从高分辨率无人机影像中手工描绘出人工岸线边界线。

表2 4组产妇血流动力学变化比较（±s）

表2 4组产妇血流动力学变化比较（±s）

注：与T0时比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05；与E组比较，$P<0.05

指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9组别 例数MAP（mmHg）F组P组C组E组30 30 30 30 93.3±8.9 89.7±8.5 90.8±9.6 94.5±8.9 HR（次/分）SPO2（%）F组P组C组E组F组P组C组E组30 30 30 30 30 30 30 30 84.0±11.8 86.2±12.1 85.0±12.8 87.5±11.4 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3 59.4±11.4*#$65.5±11.3*$75.9±11.7 84.6±11.4 69.8±10.2*#$79.5±11.0 88.8±11.2 90.5±10.6 99.1±6.3 98.2±6.6 97.4±6.5 95.2±6.1 61.4±10.5*#$74.3±10.4 79.5±10.7 88.7±10.5 65.5±11.3*#$77.7±10.6$80.5±11.5 101.5±10.8 97.3±6.7 97.5±7.5 97.2±6.7 94.2±7.0 74.3±9.8*78.1±9.5*81.0±9.3 89.1±9.8 64.8±11.8*#$75.2±12.3$82.8±11.4$96.8±11.7 99.0±6.1 98.1±6.9 96.2±6.4 95.0±6.5 78.6±10.7 82.9±11.1#84.8±10.1 90.7±10.7 62.3±10.3*#$73.5±12.7 87.1±12.6 89.1±11.3 98.5±7.1 97.8±7.7 97.3±7.4 95.2±6.7 45.9±9.3*#$60.3±8.7#$70.3±9.8 80.3±9.6 95.1±10.6 98.8±11.3 98.9±10.9 94.9±11.9 99.7±6.4 98.7±6.4 98.1±6.9 95.1±6.3 65.8±9.1*#$72.4±8.9#80.4±9.7 89.1±8.4 88.4±11.4 93.0±10.8 94.9±12.2 89.0±11.8 98.8±7.3 98.1±6.2 97.2±7.3 95.3±7.3 73.5±9.4*78.1±9.2*84.4±8.8 90.8±9.9 83.7±11.0 90.1±11.5 90.5±11.9 90.0±12.3 99.1±6.9 99.0±6.3 97.5±6.6 95.8±6.2 76.1±11.4*82.3±11.3*87.9±11.7 92.3±11.4 79.2±11.1 88.2±12.3 87.0±12.8 88.5±11.1 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3 84.1±11.2 87.6±11.3*89.4±11.7 95.4±11.4 86.0±11.7 89.2±12.7 89.1±12.3 94.5±11.5 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3

3 讨论

3.1 左旋布比卡因椎管内麻醉的药理特性

临床资料显示，用于脊髓麻醉时左旋布比卡因与布比卡因效果相同，用药剂量为4～12 mg，左旋布比卡因与消旋布比卡因的临床差别很小。有研究者将左旋布比卡因用于腰麻，结果发现3组（4 mg、8 mg、12 mg）的左旋布比卡因剂量与布比卡因相比，其麻醉效能比为1∶1；将左旋布比卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产术的腰麻剂量调整为9.0～10.5 mg，能达到令人满意的临床效果。为此本文的药物剂量确定为15.0 mg、12.5 mg、10.0 mg和 7.5 mg。

3.2 仰卧位低血压综合征对产妇及胎儿的影响

椎管内麻醉最常见的并发症是仰卧位低血压综合征。足月孕妇仰卧位时下腔静脉几乎完全阻塞，但并不发生低血压［3］。预防产妇麻醉后出现仰卧位低血压综合征的方法有产妇左侧卧位、预防托架［2］等，但麻醉前预扩容或麻醉开始时同步扩容预防腰麻引起的低血压，近年来受到更多关注［4］。持续低血压可引起产妇脑组织供血减少，易致产妇术中恶心呕吐，同时引起胎盘组织供血供氧减少，直接导致胎儿或新生儿酸血症和Apgar评分降低，增加了新生儿窒息复苏的几率，对母儿带来诸多不利影响。晶体液预扩容防止低血压的临床效果已受到质疑，第三代羟乙基淀粉130/0.4与晶体液相比，能够显著改善围术期组织的氧合情况，且对婴儿是安全的。腰硬联合麻醉前30 min预先输入羟乙基淀粉130/0.4比预先输入复方氯化钠注射液，对稳定和维持产妇术中循环更有临床意义。

4组低血压发生率比较，F、P组明显高于C、E组（P<0.05）；而恶心呕吐可能与F、P组产妇T1～T3、T5～T7时MAP明显低于T0时水平，持续低血压引起大脑供血供氧减少、刺激呕吐中枢有关。

4组新生儿Apgar评分差异无显著性，可能是因为胎儿娩出前产妇MAP维持较好，更好地保证了血液在胎盘组织中的有效灌注，使新生儿各重要脏器有更好的血液灌注，从而降低了出生即刻新生儿窒息复苏几率。

3.3 胶体预扩容的优势以及对机体及胎儿内环境的影响

腰硬联合麻醉预扩容时，胶体液较晶体液更具优势，羟乙基淀粉130/0.4利用胶体渗透压的作用，维持血管中水分含量，增强扩容效果，同时能明显增加心泵功能，增加心输出量（CO），降低血管阻力，增加内脏血流，增加尿量，提高存活率［5］，在有效预防产妇腰硬联合麻醉引起的仰卧位低血压综合征的同时，减轻了因低血压引起的恶心呕吐等不适，同时减少了因低血压引起的胎盘组织灌注不足而导致的胎儿宫内窘迫、酸血症、神经发育受损等，降低了新生儿窒息复苏几率和潜在的新生儿出生后缺陷发病率［1］。

腰硬联合麻醉（CSEA）下行剖宫产术可能导致母体严重的低血压、心输出量下降以及胎盘血流减少［6，7］。临床治疗低血压的常用方法为改变体位、静脉扩容和血管活性药（去甲肾上腺素与麻黄碱）的使用等。有研究显示，产妇低血压时应用血管活性药会导致新生儿酸中毒，晶体液的预扩容作用由于快速再分布而效果欠佳。为了降低胎儿娩出后产妇低血压发生率，许多学者在麻醉前为产妇预先输注适量胶体液，且取得了较好的效果。因此，我们选择了循环稳定性较好的左旋布比卡因，同时结合术前胶体预扩容技术来探讨不同剂量的0.5%等比重左旋布比卡因腰硬联合麻醉（CSEA）对产妇血流动力学及新生儿Apgar评分的影响，以期找到胶体预扩容0.5%等比重左旋布比卡因CSEA的最佳剂量。

本研究采用中分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液扩容，可保持血管内液与组织间液的平衡，不引起组织脱水及肺水肿，具有维持血容量和提升血压的作用。研究中，新生儿1 min和5 min Apgar评分均为8～10分，差异无显著性，提示胶体预扩容不影响胎儿氧供。麻醉前30 min胶体预扩容提高了产妇CO，具有稳定血流动力学的作用，很好地抵抗了麻醉后外周血管扩张导致的CO不足，且恶心呕吐发生率也较低。

3.4 产妇低血压及不良反应的预防和处理

低血压是腰硬联合麻醉下剖宫产术中最常见的严重并发症，不仅危及产妇安全，而且可导致胎盘低灌注危及胎儿安全。本研究结果显示，输入胶体液进行预扩容，可有效预防麻醉后CO下降，虽不能防止血压下降，但可以减轻血压下降的幅度，在一定程度上缓解麻醉带来的负面影响。另外，剖宫产产妇妊娠期间往往已经存在不同程度的组织水肿，快速大量输入晶体液易出现肺水肿。胶体液能明显改善组织氧供和微循环，并可增强心肌收缩力。羟乙基淀粉130/0.4的胶体渗透压和血清相似，血液扩容及血管内半衰期长，为3～6 h，可抑制毛细血管渗漏，降低肺水含量，有助于预防肺水肿，较适用于剖宫产产妇术前预扩容［8］。

为了预防低血压发生，我们推荐在麻醉给药前30 min快速输入羟乙基淀粉130/0.4（15 ml/kg·h）预扩容，从而降低低血压发生率。但F组低血压发生率为30%，表明交感神经被广泛阻滞（包括心脏交感神经）不能用扩容解决，同时仰卧位子宫压迫下腔静脉对回心血量的影响，麻醉后可能更为明显。故产妇出现低血压时应积极改善子宫对下腔静脉的压迫，同时应用麻黄碱进行处理。恶心呕吐是较常见的不良反应，低血压、迷走神经反应增加以及手术操作、产妇精神因素等均可引起。E组出现的手术牵拉反应可能是麻醉不完全所致。本实验中F组有3例产妇出现胸闷、呼吸困难，并伴有不同程度低血压、恶心，测得神经阻滞平面高于T2。说明麻醉平面过高导致呼吸肌麻痹、心脏交感神经被抑制对循环和呼吸的干扰相当大。为防止麻醉平面再次升高，抬高手术床使产妇处于头高脚低位，用麻醉机给予人工间断辅助呼吸后好转。E组血流动力学无明显波动，但肌松不完全。所有产妇SPO2均维持在95%以上，由于面罩吸氧及辅助呼吸措施，胎儿娩出后Apgar评分均为8～10分，表明对胎儿无明显影响。左旋布比卡因对运动神经的阻滞作用相对较弱，术后下肢运动功能恢复时间短，对产妇术后功能恢复有益，且对肝肾功能无明显影响。

综上所述，预扩容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产术，可降低低血压和恶心呕吐发生率，并且不会引起新生儿Apgar评分下降，其中10.0 mg左旋布比卡因椎管内麻醉后产妇血流动力学更稳定。

［1］刘绍彬，汪孟，刘丽.羟乙基淀粉预扩容在腰—硬联合麻醉产科手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：82-83.

［2］姚翔燕，孟凡民，张加强，等.剖宫产术仰卧位低血压综合征预防托架对产妇血流动力学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（5）：447-448.

［3］曲元，黄宇光.妇产科麻醉分册［M］.北京：北京大学医学出版社，2011.

［4］谭冠先，郭曲练，黄文起.椎管内麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.

［5］金善良，彭章龙，于布为.不同血浆代用品行诱导期急性超溶液填充产生输液效应的比较［J］.临床麻醉学杂志，2008，24（2）：174.

［6］黄绍强.预防剖宫产脊麻后低血压的研究进展［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（1）：88-90.

［7］蒋卫清，鲍红光，高玉洁，等.胶体液预扩容联合预注血管活性药对产妇腰—硬联合麻醉后血流动力学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（10）：964-967.

［8］费宏祥，沈军梅，张蕊.小剂量布比卡因复合芬太尼腰—硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（7）：667-668.

R719.8

A

1671-1246（2015）13-0146-03

0.5 %等比重左旋布比卡因预扩容腰硬联合麻醉可安全用于剖宫产术，能够降低低血压和恶心呕吐的发生率，并且不会引起新生儿Apgar评分下降，其中10.0 mg左旋布比卡因椎管内麻醉后产妇血流动力学更稳定。