关于加强医院病案管理的几点思考

文/淄博市中心医院　陈囡囡

关于加强医院病案管理的几点思考

文/淄博市中心医院陈囡囡

【摘要】本文论述了病历档案管理工作的一些问题。加强病案规范化、制度化、科学化管理，充分发挥病案管理应有的价值和作用，病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用，也是提高医疗质量和保证医疗安全的重要措施。

【关键词】医院；病历档案，管理

一、加强管理人员素质教育是提高病案管理质量的基础

管理人员素质是病案管理的保证。病案管理者具有管理职能，承担着一定服务责任，也担负着以协调责、权、利的统一为基础的维护医疗单位及患者利益的责任。因此，一名合格的病案管理人员必须要做到以下几点：一是要树立爱岗敬业的精神，要严格执行国家档案工作的方针、政策和各项法规，增强对国家、对人民负责的责任感，坚持原则，实事求是，维护病历档案真实性，可靠性；二是要提高档案人员的业务素质，一要有病案专业知识，二要有一定的档案专业知识并具有实际操作能力，档案人员的配置上要有一定比例的专业病案技术人员，同时也要求在岗的档案人员不仅要学好档案专业知识，还要学习病案知识等方面的业务技能，进一步完善档案工作，提高病案的准确率、完整率、归档率，把病案的失真现象降到最低点；三是大力宣传档案知识，通过档案知识普查及提高医、护人员、病人及其家属乃至全民的档案意识，杜绝或减少借阅工作中的违法现象,特别要做好借阅档案的登记工作。只有具备这些，才能在处理公共突发事件中，以法律和道德为准绳，以病人的权益为标准，确保病案资料的完整性、统计数据的准确性，促进病案资料在使用过程中的有序流动，这才是医院管理和病案管理水平的具体体现。

二、加强病案综合管理是提高病案管理质量的保证

（一）正确认识病案管理的重要作用。病案管理不像人们所想的“库房”式管理，它的管理直接影响到医疗质量，直接反映医院的管理能力，在社会保障、公检法部门充当法律文献，是法庭上的有力证据。特别是现在国家制定的医保政策，城镇医保、新农合医保等，使每位居民都能享受住院都可以按比例报销，今年还将依托国家新农合信息平台，试点跨省就医即时结报，病案就尤为关键和重要了，病案是病人住院治疗的全部记录，这就关系到每个病人能够最终享受医疗保险的问题。

（二）提高对病案管理现代化的认识。首先要评价病案管理工作在社会上的重要作用，要更新观念、正确认识，勇于改革，不断创新，全体病案管理人员应自觉更新知识，及时掌握现代化管理的知识。

（三）建立现代化的病案机构。管理机构的现代化，对于提高工作效率及做好病案信息的形式、收集、整理、装订、加工、存储、传递、利用等起着至关重要的作用。根据医院级别实际情况，建立一整套更加完整的、科学的、合理的、现代化宏观网络。

（四）重视病案质量的监控。加强病历形成的质量监控，从每一个环节入手，以病人的病历首页填写开始直至病人出院的全过程，病案室要有专门的医师分管这项工作，定期组织相关人员培训，使其熟练掌握病案管理的新规定及各类文件的填写格式规范化和如何完整填写原始资料，而不能出现项目的漏洞，尤其是疑难死亡病例和特殊的病历，要重点加以监控，因这些资料是今后工作中典型的资料，为教学、科研服务。因此保证每份病历的完整性、真实性是十分发重要的。

（五）加强归档病案的管理。医疗机构要按照统一领导、分级管理的原则，设置专门部门、配备专程人员负责病历资料的收集、整理、分类、质量检查、统计分析、检索、保管等工作，并提供设备、设施等支持条件；建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度，鼓励病历信息资源的开发利用。最好配备一名专职病案编码员，熟悉掌握电算化的相关知识，对病案首页信息进行计算机录入和管理，逐步开展病案管理信息化。

病案室工作人员要加强管理意识，积极参与到病案的质量管理过程中来。病案的整理和装订，是病案质量的第一关，病案室工作人员应对出院病案及时进行核查，发现质量问题（如首页未正确填写、缺项、缺报告单等），要马上与医师取得联系，将资料及时补上。

对于归档病案，无特殊原因，不得涂改。这一点在新的《医疗机构病历管理规定》中有明确规定，一定要严格执行。如因特殊情况（如姓名有误）确实需要修改，在相关证明材料齐全的情况下，医师在病案中将情况说明，才能进行必要的改动。改动的方式要按照新的《病历书写基本规范》的要求，用“双划线”的方式进行修改。

三、开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的

病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不单是本医院，而是扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，病案管理人员应在依法管理和利用病案前提下，改变过去那种被动服务方式，转向主动服务、深入临床医疗、科研、教学和社会第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息要求和目的，在不违反法律法规的前提下，根据需要，创造性地开展编辑工作，通过加工整理，更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案资料。

四、正确处理好病案保密与利用关系

随着人们法制观念的增强，患者对自己的病情隐私有权要求保护，因此，不论从医院或是从患者两个方面只有做好病案的保密工作，同时要严格按照国家规定，医院为其提供原始资料，才能真正维护医患双方的利益。

根据2002年国家卫生部出台的《医疗事故处理条例》明确规定，病人有权复印病案资料，并对受理程序、复印范围做了具体规定。《医疗事故处理条例》强调了患方复印病案的权利，还规定了申请复印病案的特定人员，医院不得将病案复印给非权利人，以维护患者的权利及隐私。