CT灌注成像技术指导下急性脑梗死溶栓治疗的疗效评估

高路燕，王洪新，梁佩芬，董银华，赵岚，唐江伟，李强，范宏光，周丽娜

应用研究

CT灌注成像技术指导下急性脑梗死溶栓治疗的疗效评估

高路燕，王洪新△，梁佩芬，董银华，赵岚，唐江伟，李强，范宏光，周丽娜

目的探讨CT灌注成像技术（CTP）指导下急性脑梗死溶栓治疗的效果。方法发病6 h内的急性脑梗死患者200例，溶栓前均行CTP检查，根据CTP检查结果，分为存在半暗带组和不存在半暗带组，用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，观察2组患者溶栓前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、Barthel指数（BI）、改良Rankin量表（mRS）评分以及出血性转化等事件，评估2组患者治疗有效率、良好预后率。结果与不存在半暗带组（6.67±3.46）比较，存在半暗带组患者溶栓7 d后NIHSS评分明显降低（4.76±2.04），4周时降低最明显（3.68±1.93）。存在半暗带组4周时有效率（60.3%）、3个月时良好预后率（71.7%）均明显优于不存在半暗带组（34.7%，56.8%）。结论CTP指导下rt-PA静脉溶栓治疗安全有效，可根据半暗带扩大溶栓治疗窗，并且出血转化率低。

脑梗死；组织型纤溶酶原激活物；CT灌注成像；静脉溶栓

目前，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓仍是指南推荐的、唯一由美国食品药品管理局（FDA）批准的、经循证医学证实的治疗缺血性卒中的有效方法，但溶栓治疗有严格的时间窗限制，指南推荐rt-PA静脉溶栓时间窗为发病3 h内（Ⅰ/A），对于发病3～4.5 h内，应用rt-PA静脉溶栓的推荐级别为（Ⅰ/B），对于发病超过4.5 h的缺血性脑卒中患者不推荐进行静脉溶栓治疗［1］。许多超时间窗的脑梗死患者失去此救治机会。因此，寻找扩大溶栓时间窗的检查方法，使更多急性脑梗死患者在溶栓治疗中获益，具有重要意义。本研究通过观察CT灌注成像技术（CTP）检查存在半暗带和不存在半暗带患者溶栓的疗效及安全性，探讨CTP指导溶栓治疗的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性、随机、平行、开放性研究，由天津医科大学第四中心临床学院伦理委员会批准。收集2011年7月—2015年3月在天津市第四中心医院、武警后勤学院附属医院和天津中医药大学第二附属医院神经内科收治的发病6 h内、均采用rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者200例。溶栓前均行CTP检查，根据CTP检查结果分为存在缺血性半暗带组（A组）121例和不存在缺血性半暗带组（B组）79例，A组患者中发病＜3 h 89例，3～4.5 h 21例，4.6～6 h 11例，B组患者中发病＜3 h 9例，3～4.5 h 16例，4.6～6 h 54例。所有患者治疗均按照脑梗死单病种质量控制标准进行，并且随访90 d。入选标准：（1）年龄18～80岁。（2）发病6 h内，临床诊断为急性缺血性脑卒中，且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥4分。（3）卒中症状持续至少30 min，且治疗前无明显改善。（4）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）CT显示颅内出血。（2）发病时间超过6 h或者无法确定。（3）既往有颅内出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形病史。（4）最近3个月内有颅内手术、头部外伤或脑卒中史；最近3周内有消化道、泌尿道、内脏器官活动性出血史；近2周有大的外科手术史。（5）血小板计数＜100×106/L，48 h内接受肝素治疗并且活化部分凝血活酶时间（APTT）高于正常值上限。口服抗凝药物且国际标准化比值（INR）大于1.5。（6）血糖小于2.7 mmol/L。（7）难以控制的高血压，血压持续大于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（8）妊娠。（9）不合作。2组间基本情况均衡可比，见表1。

Tab.1Comparison of basic characteristics between two groups表1 2组患者基本特征比较

1.2 CTP检查方法使用飞利浦公司64层螺旋CT平扫，除外颅内出血、占位等病变后即行CTP检查，颈内动脉系统梗死以基底节层面为中心，椎-基底动脉系统梗死以脑桥层面为中心。使用双筒高压注射器，经肘正中静脉以5.0 mL/s注入造影剂欧乃影40 mL，随后注入生理盐水20 mL，在对比剂注射5 s后对感兴趣区（region of interest，ROI）进行扫描，获取时间密度曲线。使用CTP软件进行处理。取患侧4个ROI的参数值分别与健侧对称部位参数值相比，根据所得比值计算平均值得到相对参数值：相对脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）及相对平均通过时间（relative mean transit time，rMTT），利用CTP参数判断半暗带的存在。

1.3 观察指标主要观察指标为NIHSS评分、4周的死亡（依赖）及有效率、3个月时的死亡（依赖）和良好预后率。有效率=［NIHSS（治疗前）-NIHSS（治疗后）/NIHSS（治疗前）］× 100%，有效率≥18%为有效［2］。BI 95～100分、mRS 0～1分表示良好有效率［3］。安全性指标：症状性颅内出血。次要安全性指标：中度出血事件（伴有持续性出血事件）。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件统计，定量资料用表示，两个独立样本比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组疗效比较CTP检查A组患者溶栓7 d后NIHSS评分明显降低，4周时降低最明显（均P＜0.05），见表2。A组4周时有效率和3个月时良好预后率明显优于B组（均P＜0.01），见表3。

Tab.2Comparison of NIHSS score before and after treatment between two groups表2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较（分）

Tab.2Comparison of NIHSS score before and after treatment between two groups表2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较（分）

＊P＜0.05

组别A组B组t n 1 2 1 7 9溶栓前1 0 . 1 1 ± 4 . 7 2 9 . 8 7 ± 4 . 5 3 0 . 8 4 3溶栓后2 4 h 7 . 6 4 ± 3 . 2 1 7 . 0 6 ± 3 . 1 3 0 . 6 8 2溶栓后7 d 4 . 7 6 ± 2 . 0 4 6 . 6 7 ± 3 . 4 6 2 . 3 2 6＊溶栓后4周3 . 6 8 ± 1 . 9 3 5 . 6 5 ± 1 . 8 4 2 . 4 8 4＊

Tab.3Comparison of efficiency rate at 4 weeks and good prognosis rate at 3 months between two groups表3 2组患者4周时有效率和3个月时良好预后率比较例（%）

2.2 安全性2组患者均未出现致命性出血和中度出血事件。皮肤黏膜出血6例，鼻出血5例，牙龈出血11例，眼底出血2例。溶栓后24 h复查颅脑CT，A组颅内出血5例，B组颅内出血11例，A组颅内出血发生率较B组低（χ2=6.226，P＜0.01），均无致命性出血。

3 讨论

目前早期溶栓是急性缺血性卒中最有效的治疗方法之一，溶栓治疗的前提是缺血性半暗带的存在。本研究B组中，9例发病＜3 h时间窗内却无缺血半暗带，而A组中21例发病3～4.5 h、11例发病4.5～6 h，均已超过时间窗，仍存有缺血半暗带，说明不同患者的血管基础、侧支循环、血流储备以及对于缺血耐受性存在个体差异，在相同的时间窗内，其缺血半暗带可能不同［4］。故以人为时间窗确定溶栓时

机可能并非理想的模式。如何在时间窗内迅速判断是否存在缺血半暗带及利用半暗带进行选择有效的治疗是提高溶栓疗效、降低溶栓风险的关键。

磁共振弥散成像和灌注成像是目前公认的判断梗死区和缺血半暗带的方法。Schellinger等［5］对1 210例不同发病时间的急性缺血性卒中患者治疗前后对比结果发现，磁共振成像的精确结果不仅能使发病4.5 h以上的患者得到安全有效的治疗，而且预后与发病4.5 h内的患者无明显差异。但是磁共振检查有许多局限性，比如检查时间长、禁忌证多、基层医院无设备等等，导致使用磁共振来判断半暗带受到限制。周陈等［6］研究认为，经颅多普勒（TCD）脑缺血溶栓血流分级系统（TIBI）对急性缺血性卒中患者溶栓治疗前大血管狭窄或闭塞的诊断，以及溶栓治疗后血管再通的评价与核磁血管成像分级系统具有较高的一致性，但其缺点是检查受颞窗透声性及操作者水平的影响。

CT普及程度广，检查速度快，较磁共振有很大的优势。有文献报道，CTP成像与磁共振灌注成像有很强的一致性［7］。脑梗死后，半暗带组织可通过自身调节保证血流处于正常范围内，表现为CBF下降，CBV正常或者轻度增加；梗死区组织丧失调节功能，CBF和CBV同时下降。根据半暗带的理论，通常将rCBF 0.2～0.3作为缺血后可挽救值，低于0.2视为梗死区，即使溶栓也无疗效［8］。Wintermark等［9］对130例发病12 h内的急性脑梗死患者溶栓前后的CTP和CT血管成像作出比较，结果发现rMTT大于145%、CBV小于2 mL/100 g可作为判断半暗带和梗死区的最佳指标。

本研究中，CTP检查存在半暗带组溶栓后7 d后NIHSS评分明显降低，4周时有效率及3个月时良好预后率明显好于不存在半暗带组，其疗效与半暗带区微循环改善及侧支循环建立有关。由于半暗带区为可逆性低灌注，早期溶栓可使闭塞血管再通。有研究表明，行CTP检查存在半暗带患者急性脑梗死症状出现8 h后溶栓治疗后仍然获益，且并未增加出血的风险［10］。王亮等［11］在临床溶栓中发现，部分入院时昏迷已超过时间窗6 h的患者，只要血管再通满意，预后仍良好。Murray等［12］也认为时间窗并不是溶栓与否的决定因素，患者的预后与有无缺血半暗带有关，根据不同的CBF和CBV值选择合适的治疗方案，急性缺血性卒中无确切时间窗限制。

本研究通过多中心、回顾性分析提示，CTP指导下对急性脑梗死患者进行溶栓治疗，明显优于单纯依靠时间窗溶栓治疗，并且对评估患者预后有重要作用。

［1］Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association［J］.Stroke，2013，44（3）:870-947.doi:10.1161/ STR.0b013e318284056a.

［2］Wang HX，Shen YJ，Ye SJ，et al.Mechanically assisted intra-arterial thrombolysis in acute cerebral infarction［J］.Exp Ther Med，2013，5（5）:1444-1450.doi:10.3892/etm.2013.990.

［3］Uyttenboogaart M，Stewart RE，Vroomen PC，et al.Optimizing cutoff scores for the Barthel index and the modified Rankin scale for defining outcome in acute stroke trials［J］.Stroke，2005，36（9）:1984-1987.doi: 10.1161/01.STR.0000177872.87960.61.

［4］Gonzalez RG.Imaging-guided acute ischemic stroke therapy:From "time is brain"to"physiology is brain"［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（4）:728-735.

［5］Schellinger PD，Thomalla G，Feihler J，et al.MRI-based and CT-based thrombolytic therapy in acute stroke within and beyond established time windows:an analysis of 1210 patients［J］.Stroke，2007，38（10）:2640-2645.doi:10.1161/STROKEAHA.107.483255.

［6］Zhou C，Zhang PL.Comparative study of transcranial Doppler ultrasonography and magnetic resonance angiography on recanalization of intravenous thrombolysis with alteplase in acute ischemic stroke patients［J］.Chin J Contemp Neurol Neurosurg，2013，13（12）:1027-1032.［周陈，张佩兰.经颅多普勒超声与磁共振血管造影对急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后血管再通的对比研究［J］.中国现代神经疾病杂志，2013，13（12）:1027-1032］.doi：10.3969/j. issn.1672-6731.2013.12.010.

［7］Heit JJ，Wintermark M.Imaging selection for reperfusion therapy in acute ischemic stroke［J］.Curr Treat Options Neurol，2015，17（2）: 332.doi:10.1007/s11940-014-0332-3.

［8］Pan JW，Geng DY.The application of CTP and CTA in acute ischemic stroke［J］.Chin Comput Med Imag，2012，18（4）:370-372.［潘嘉炜，耿道颖.CTP联合CTA在急性缺血性脑卒中中的应用［J］.中国医学计算机成像杂志，2012，18（4）:370-372］.

［9］Wintermark M，Flander AE，Velthuis B，et al.Perfusion-CT assemment of infarct core and penumbra:receiver operating chracteristic curue analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke［J］.Stroke，2006，37（4）:979-985.doi:10.1161/01.STR.0000209238.61459.39.

［10］Turk AS，Magarick JA，Frei D，et al.CT perfusion-guided patient selection for endovascular recanalization in acute ischemic stroke:a multicenter study［J］.J Neurointerv Surg，2013，5（6）:523-527.doi: 10.1136/neurintsurg-2012-010491.

［11］Wang L，Shi WC，Su ZG，et al.Comparison of the therapeutic effect of acute posterior circulation infarction thrombolysis combined with stent thrombectomy and thrombolysis［J］.Tianjin Med J，2013，41（9）: 913-914.［王亮，史万超，苏治国，等.动脉溶栓联合支架取栓与静脉溶栓治疗急性后循环梗死的临床效果［J］.天津医药，2013，41（9）:913-914］.doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2013.09.021.

［12］Murray V，Norrving B，Sandercock PA，et al.The molecular basis of thrombolysis and its clinical application in stroke［J］.J Intern Med，2010，267（2）:191-208.doi:10.1111/j.1365-2796.2009.02205.x.

（2015-05-08收稿 2015-08-07修回）

（本文编辑 李国琪）

Effect of CTP guided thrombolytic therapy in the treatment of acute cerebral infarction

GAO Luyan，WANG Hongxin△，LIANG Peifen，DONG Yinhua，ZHAO Lan，TANG Jiangwei，LI Qiang，FAN Hongguang，
ZHOU Lina Department of Neurology，Tianjin Fourth Central Hospital，Tianjin300140，China△

ObjectiveTo investigate the effect of CT perfusion（CTP）imaging guidance in the treatment of acute cerebral infarction.MethodsPatients（n=200）with acute cerebral infarction who visited our clinic within 6 hours underwent CTP examination and were divided into two groups:penumbra group and non-penumbra group according to their CTP imaging（presence of penumbra or not）.Recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）was administrated for intravenous thrombolysis in both groups.NIHSS（The NIH Stroke Scale），BI（Barthel Index），mRS（modified Rankin Scores）and hemorrhagic transformation events of two groups were determined before and after thrombolysis to evaluate its effect and prognosis in these two group.ResultsCompared with non penumbra group，NIHSS was reduced in penumbra group from 7 days after rt-PA（6.67±3.46 vs 4.76±2.04），and this decrease became obvious at 4 weeks after rt-PA（6.67±3.46 vs 3.68±1.93）.Efficiency rate at 4 week（60.3%）and good prognosis rate at 3 months（71.7%）were both significantly improved in penumbra group than those in non penumbra group（34.7%，56.8%）.Conclusionrt-PA under CTP guidance is effective and safe in the treatment of acute cerebral infarction.The thrombolytic therapy window can be enlarged according to the presence of penumbra or not and the bleeding conversion rate remains at low level.

brain infarction；tissue plasminogen activator；CT perfusion imaging；intravenous thrombolysis

R743.3

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.024

天津市卫生局科技攻关课题资助项目（11KG146）

天津市第四中心医院神经内科（邮编300140）

高路燕（1982），女，主治医师，硕士，主要从事脑血管病研究

△通讯作者E-mail:wh1963919@163.com