钝锐针结合多层次透明质酸隆鼻—285例报道

韩雪峰 胡金天 李发成

钝锐针结合多层次透明质酸隆鼻—285例报道

韩雪峰 胡金天 李发成

目的探讨采用钝锐针结合技术行多层次透明质酸注射隆鼻的临床应用效果。方法自2011年6月至2014年2月，共收治285例隆鼻病例，均采用钝锐针结合技术行透明质酸注射隆鼻术。注射次数为1～3次，每次注射间隔为6～14个月，术后随访3～9个月，对术后效果进行评价。结果术后患者无鼻根部变宽、透明、感染、局部硬结、皮瓣坏死等并发症，术区外观平滑自然。结论钝锐针结合多层次透明质酸注射隆鼻安全有效，值得推广应用。

透明质酸注射隆鼻钝锐针结合技术

中国女性的面部轮廓感不强，因此鼻部形态，包括鼻背、鼻尖、鼻小柱整体的立体化表达尤为重要。国人以含蓄内敛为美，加之东方人眉弓和颧骨较低，决定了中国女性的美鼻不能有过于突出的鼻背和鼻小柱。透明质酸注射隆鼻目前应用较为广泛，由于注射材料和注射技术的不同，注射隆鼻会出现强光下透明和术后6个月左右鼻根部变宽等不佳形态。此外，注射隆鼻的血管源性并发症较多，包括永久性失明，鼻尖、鼻翼部分坏死等。因此，避免术中穿刺入血管至关重要。基于此，我们采用粗钝针（22G）和锐针结合、多层次透明质酸注射隆鼻，安全、有效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共285例，男27例，女258例，年龄18～40岁（平均28.6岁）。其中，251例为单纯低鼻，15例为假体隆鼻术后，7例为驼峰鼻，12例为鼻部外伤后继发凹陷畸形。

1.2 手术方法

术前根据三庭五眼等鼻部美学原则，确定鼻根点、鼻长度、鼻背宽度、鼻根眉头延长线区域、鼻尖点、鼻尖上点等美学标志。术前30 min，用复方利多卡因乳膏涂抹术区。术前15 min冰敷，以减轻注射针头穿刺皮肤的疼痛及减少淤青发生。0.5%利多卡因（1：20万肾上腺素）用于局部浸润麻醉。其中30G锐针在鼻尖正中垂直刺入，边注入边采用振动法减轻痛感，22G锐针于鼻尖双侧大翼软骨膝部之间相对应皮肤处刺破皮肤，之后换用25G钝针作鼻背、鼻小柱、鼻棘麻醉。鼻根眉头延长线部分不作麻醉，因为此处为血管注入高发区域，注入血管的预警信号之一为剧烈的疼痛，注入麻药会使预警信号减弱而导致更多的透明质酸注入血管。鼻尖部麻药用量0.1～0.25 mL，鼻背用量0.2～0.4 mL，鼻小柱用量0.1～0.2 mL，鼻棘用量0.2～0.3 mL。压迫术区7 min，以利于麻醉药、肾上腺素的扩散，局部形态的恢复，再按照顺序行鼻部注射术。

1.2.1 鼻尖

27G锐针等量注射双侧鼻尖点，每点约0.05～ 0.1 m L。相比于鼻尖正中单点注射，双侧鼻尖点注射能够更好地加强鼻尖表现，增强鼻轮廓感，同时由于视觉误差使圆钝的鼻头显得小巧（图1）。当患者存在血管栓塞高风险因素的情况下，则采用22G钝针以上述方法注射。由于鼻尖的血供为多重血供，包含双侧的侧鼻动脉和双侧的鼻小柱动脉，在患者无血管栓塞高风险因素的情况下，即使误操作导致其中1根动脉栓塞，也可因代偿而不至于发生严重的并发症。考虑手术效率及操作方便，故在患者无血管栓塞高风险因素的情况下采用锐针注射。

图1 鼻尖注射示意图Fig.1 Nasal tip:the sketch map of injection

1.2.2 鼻小柱

以27G锐针自鼻尖向鼻棘方向进针，共穿刺3～ 4针，紧贴皮下层次边退边注射，形成3～4条支撑柱，可避免鼻小柱过分显露（图2）。注射量约0.05～ 0.2 m L。当患者有血管栓塞高风险因素时，则采用22G钝针如上方法注射。多数情况下使用锐针，原因同上。

图2 鼻小柱注射示意图Fig.2 Nasal columella:the sketch map of injection

1.2.3 鼻唇角

采用27G锐针自人中和鼻小柱交界点进针，在鼻棘处骨膜上注射0.1～0.5 m L透明质酸，以增大鼻唇角。由于约19.4%～65%的人存在鼻中隔偏曲，并且该人群鼻棘多数为非垂直状态[1-2]。因此，注射过程中要注意观察鼻尖的偏斜是否因为鼻棘注射透明质酸而更加明显，要及时调整注射位置于偏曲同侧，以防止产生更大的畸形（图3）。东亚女性的鼻唇角偏锐。Choi等[3]认为，87.1°±12.3°是理想的鼻唇角，Kim等[4]则认为95°更理想。我们认为90°～95°更符合中国女性。对于鼻尖预期凸度更高、颏部凸度更大、更年轻的女性，我们会选择增大鼻唇角角度。

图3 鼻棘注射示意图Fig.3 Nasal spine:the sketch map of injection

1.2.4 鼻背

首先用27G锐针作鼻背骨膜上和软骨膜上的注射，共3～4次穿刺。注射时沿着骨膜或软骨膜滑动注射，因鼻礁石（鼻背软硬骨相接处）往往有鼻背动脉交通支，注射时应避开鼻礁石区域以减少淤青发生。骨膜层次注射量为0.2～0.6 m L。然后采用22G钝针从钝针麻醉针口进针，针头斜面朝下，注射鼻背的肌肉层和皮下层，共0.2～0.6 m L。其中骨膜上：肌肉层：皮下层注射量比率为2：1：1（图4）。注意鼻背各层次透明质酸注射比率，骨膜上过多会导致4～5个月后鼻背部变宽（为预防上述情况的发生，我们多建议患者同时实施眉间纹和鼻背纹的肉毒素注射，以降低局部压迫力量），肌肉及皮下层过多则会导致鼻背透光的发生。

图4 鼻背注射示意图Fig.4 Nasal dorsum:the sketch map of injection

鼻背部“高亮线”补充注射：用22G钝针于每侧皮下层高亮线处注入0.05～0.1 m L的透明质酸，以提高鼻轮廓感（图5）。鼻侧壁补充注射：用22G钝针于每侧皮下层鼻侧壁区域注入0.05～0.1 m L的透明质酸，使增高的鼻背与中面部之间形成良好过渡。对于眶颧部较高，面部中轴较长、内眦间距较宽、内眦赘皮较重，眼球突度较大和颏部过分前突的求美者，鼻背部充填量应偏大。

1.2.5 鼻根眉头延长线

采用22G钝针自鼻尖处进针，于延长线区域紧贴皮下注射，每侧0.1～0.2 m L。由于此处为血管栓塞高发区，浅层22G钝针注射可有效降低血管栓塞的发生（图5）。

图5 鼻背线及鼻根眉头延长线注射示意图Fig.5 The contour of nasal dorsum and the lines between nasalroot and inner side ofbrow:the sketch map ofinjection

2 结果

本组285例。注射次数为1～3次，每次间隔6～ 14个月，随访3～9个月（平均4.2个月）。术后无强光下透明、鼻根部变宽、局部感染、血肿、色素沉着、局部硬结等并发症。隆鼻术区平滑自然（图6）。

图6 典型病例1，女，26岁，1 m L玻尿酸隆鼻Fig.6 Case 1:A 26-year old female patient,corrected by 1 m L HA filling

3 讨论

鼻是由多个亚单位组成的三维立体的复杂精细器官。和高加索人种不同，中国女性鼻子大多表现为鼻部整体组织量少，如鼻背较短、低平、鼻头圆钝、凸度较小、鼻唇角较锐、鼻小柱较短等[4]。因此，手术或非手术鼻整形方法不应是单纯提高鼻背的高度，而是对鼻背、鼻尖、鼻小柱的整体塑形[5]。

隆鼻术是最常施行的美容手术之一，其所用材料包括自体材料，如耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨等，也包括异体材料，如硅胶、膨体等[6]。不过越来越多求美者因惧怕手术，或担心术后恢复时间较长，转而选择更加快捷、痛苦较小的透明质酸注射隆鼻术[7]。以往的注射隆鼻多为以骨膜上为主的单层次注射，并以鼻背塑形为主。我们认为，鼻背处可作多层次注射充填，以防止4～6个月后出现鼻根部变宽的不良形态[8]。而且透明质酸隆鼻对于鼻尖圆顿、鼻小柱过分显露以及鼻唇角过锐等不良形态的矫正也具有良好效果。但是，近年来注射美容，尤其是透明质酸注射隆鼻导致的血源性并发症屡见报道[9-10]，如鼻头、鼻翼坏死，甚至失明[11-13]。血管走行部位使用较粗的钝针能够很好地避免上述并发症，至今还没有使用钝针导致上述并发症的相关报道。

本组患者共使用5种注射用针。锐针为30G（1 cm长）、27G（1 cm长）和22G（2 cm长）。30G锐针用于局部浸润麻醉，27G锐针用于鼻背骨膜上和软骨膜上层次、鼻棘以及无注射栓塞风险因素的（实施过鼻部手术、鼻外伤史等）鼻尖、鼻小柱的透明质酸充填。22G锐针用于刺开钝针注入口。钝针为25G（6 cm长）和22G（6 cm长）。前者用于鼻背、鼻小柱和鼻基底麻醉；后者适用于鼻背肌肉及皮下层次、鼻侧壁、鼻根眉头延长线皮下层次，及有注射栓塞风险因素的鼻尖、鼻小柱的透明质酸充填。

27G锐针的优点是操作简便快捷，骨膜上层次感强，缺点为增加注入知名血管的几率，可能出现血管栓塞相关的并发症；30G锐针的特点为刺破皮肤疼痛感较轻，单位时间注入麻醉药量易控制，减轻注入麻药的胀痛感；25G钝针的优点是刺入组织的痛感较轻，注入麻药的过程中减少刺破血管的机会，减轻淤青的发生，缺点是对于较粗的鼻唇沟动脉仍存在刺破可能性，推注透明质酸阻力较大，操作困难；22G钝针的优点是肌肉内及皮下的层次感强，易控制透明质酸推注速度，刺破血管的几率较低，缺点是由于针的硬度所限，不易准确注入骨膜上层次。

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《组织工程与重建外科》杂志2015年征稿、征订通知

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《组织工程与重建外科》杂志编辑部

Multiplane Hyaluronic Acid with Blunt and Sharp Needle Technique in Rhinoplasty:A Report of 285 Cases

HAN Xuefeng,HU Jintian,LI Facheng.
Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding anthor:LI Facheng(E-mail:zhengxingwaike@163.com).

Objective To explore the application of multi-plane hyaluronic acid injection in rhinoplasty using blunt and sharp needle technique.Methods From June 2011 to February 2014,285 cases received rhinoplasty by multi-plane hyaluronic acid injection with blunt and sharp needle technique.All the cases were injected for 1-3 times at intervals of 6-14 months,and were followed up for postoperative effect evaluation.Results All the patients were followed up for 1-9 months.No complications were observed,such as nasal root broadening,vifrification,infection,local induration or flap necrosis.The nose shape was smooth and natural.Conclusion Multiplane hyaluronic acid injection using blunt and sharp needle technique in rhinoplasty is safe and effective,and is worthy of clinical promotion.

Hyaluronic acid;Injection;Rhinoplasty;Blunt and sharp needle technique

R622

A

1673-0364（2015）01-0047-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.015

2014年9月26日；

2014年11月20日）

协和青年基金；中央高校基本科研业务费专项资金（项目编号：3332013091）；国家自然科学基金（批准号：81300863）；教育部博士点基金（编号：20101106120015）。

100144北京市北京协和医学院&中国医学科学院整形外科医院。

李发成（E-mail：zhengxingwaike@163.com）。