颏下动脉岛状瓣在颜面部软组织缺损修复中的应用

王贺红 汪春兰 赵宇

颏下动脉岛状瓣在颜面部软组织缺损修复中的应用

王贺红 汪春兰 赵宇

目的探讨颏下动脉岛状瓣在修复颜面部软组织缺损中的应用。方法2007年7月至2014年3月，收治颜面部软组织缺损患者10例，其中外伤2例，面部鳞癌4例，面部基底细胞癌1例，烫伤或烧伤后瘢痕增生3例。根据缺损位置及大小设计颏下动脉岛状瓣进行修复，最小为3 cm×6 cm，最大为4 cm×10 cm。结果术后皮瓣存在不同程度的肿胀苍白及淤血，5 d后逐渐改善。1例皮瓣远端出现坏死，经换药处理愈合。术后随访3～12个月，3例供皮区采用全厚皮覆盖创面，随访期间发现皮片不同程度收缩。其余受区外观及功能均较满意，供区瘢痕隐蔽。结论颏下动脉岛状瓣与面部软组织在质地、颜色上非常相似，皮瓣血供可靠，成活率高，是修复颜面部软组织缺损的较好选择。

颏下动脉皮瓣颜面部

颜面部软组织缺损部位的修复，首选距受区较近，肤色、质地相似，血管变异小、易切取，部位隐蔽的局部带蒂皮瓣。颏下动脉岛状瓣符合以上要求。Martin等[1]1993年首先报道了颏下动脉岛状瓣的应用。2007年7月至2014年3月，我科收治颜面部软组织缺损患者10例，均用该皮瓣进行修复，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例。男6例，女4例，年龄22～76岁，平均49岁。其中，外伤2例，面部鳞癌4例，面部基底细胞癌1例，烫伤或烧伤后瘢痕增生3例。

1.2 术前准备

颜面部缺陷患者一般都有较大的心理压力，术前应给予心理辅导。肿瘤患者，应采用组织活检、触诊或影像学手段排除供瓣区淋巴结转移情况。证实供瓣区有淋巴结转移或有过放疗史的患者应排除。采用超声多普勒探测仪标记出面动脉及颏下动脉的体表投影和走行，标出所要设计皮瓣的大小、旋转高度及蒂部。皮瓣设计范围：上缘为下颌骨下缘半横指处，两侧为胸锁乳突肌前缘，下缘以组织缺损大小而定。为方便供区直接缝合，吴宝金等[2]认为最好不超过6.5 cm，张选奋等[3]认为以不超过6 cm为宜。

1.3 手术方法

患者局麻或全麻插管，仰卧位，头稍后仰；受区处理：切除瘢痕及肿瘤，外伤患者须彻底清创；皮瓣切取：沿皮瓣周缘切开皮肤、皮下组织至颈阔肌深面，剥离过程中要严格控制在同一平面，以免损伤血管。在皮瓣远端缝合1针，便于向近心端边牵拉边分离。左手牵拉缝线，右手持圆刀片沿颈阔肌深面下颌舌骨肌及二腹肌浅面分离至同侧下颌舌骨肌浅面，包括同侧二腹肌前腹。于面动脉出颌下腺处游离出颏下动静脉，结扎并切断颌下腺导管，切除颌下腺及颌下淋巴结，将颏下静脉远心端结扎切断，皮瓣完成。皮瓣最小3 cm×6 cm，最大4 cm×10 cm。用温盐水纱布覆盖皮瓣，观察皮瓣血供情况，若颜色红润则可以使用。若皮瓣色苍白则弃用并缝回原处，改变手术方案。创面彻底止血，一组手术人员将皮瓣与创面缝合，并在下缘置一引流管。另一组缝合供区，张力较大时，可于创面下方向下作潜行分离，不能向上分离，以免缝合后导致下唇外翻和损伤下颌缘支，如有必要可植皮。对于颈部皮肤松弛患者，特别是老年患者，供区经过直接拉拢缝合颈纹消失，同时可达到美容效果。术区用新洁尔灭棉球擦拭干净后，包扎固定（图1）。

图1 颏下动脉岛状瓣示意图Fig.1 The diagram of submental artery island flap

2例面部鳞癌患者行同侧预防性颈淋巴结清扫术，术后未见淋巴结转移。

1.4 术后处理

术后24～48 h根据引流量及性质拔除引流管。通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度等指标观察皮瓣血运。若皮肤颜色变浅或苍白、皮温低于正常皮肤2℃、皮瓣塌陷、皮纹增多，都提示存在动脉供血不足。相反皮肤颜色变深、皮瓣肿胀、皮纹消失、表面光亮有水泡，则提示静脉回流受阻。应早期发现并合理处理这些问题，可提高皮瓣的成活率。术后可常规应用抗血栓、抗痉挛、止痛等药物，根据适应证考虑是否应用抗生素。患者头部抬高10°～15°，可保证动脉供血又利于静脉回流。为防止血管痉挛，术后保温尤为重要。

2 结果

本组10例患者，采用颏下动脉岛状瓣修复颜面部软组织缺损，皮瓣均成活，术后皮瓣存在不同程度的肿胀苍白及淤血，5 d后逐渐改善。1例皮瓣远端出现坏死，经换药处理后愈合。术后随访3～12个月，3例供皮区采用全厚皮覆盖创面，随访期间发现皮片不同程度收缩。其余受区外观及功能均较满意，供区瘢痕隐蔽。肿瘤未复发，无继发畸形情况。

3 典型病例

患者，男，25岁。右下颌烫伤后瘢痕增生，手术切除增生性瘢痕，切取同侧颏下动脉带蒂岛状瓣转移修复，皮瓣面积3 cm×6 cm。术后1年随访，皮瓣受区外形恢复良好，供瓣区瘢痕不明显（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

4.1 颏下血管的解剖

颏下区的血液循环组成：面动脉的分支颏下动脉供血和面静脉的属支颏下静脉回流。颏下动脉由面动脉出下颌腺处分出，向前内走行于下颌下腺内侧沟下颌舌骨肌表面，终止于二腹肌前腹[4]。吴宝金等[2]认为，起始处直径约（1.75±0.15）mm，距下颌骨下缘下方约（5.44±2.39）mm，位于下颌角前内侧（19.0±6.3）mm，主干全长（60.0±7.9）mm。在颏下区中线附近，两侧颏下动脉有丰富的吻合。McGregor于1973年发现轴型皮瓣远端有“超灌注”现象。李国萍等分别研究了该皮瓣的解剖及应用，逐渐形成了反流轴型皮瓣的概念[5-6]。王炜[7]认为，反流轴型皮瓣的营养是由邻近的轴型动脉通过细小的吻合支跨区流入而获得。Taylor等[8]认为，面动脉－颏下动脉岛状瓣面积最大可达7 cm×18 cm。然而供区切取皮瓣过大时，无法拉拢缝合，植皮则因基底面不平整而不易成活[9]。因此本组设计最大皮瓣为4 cm×10 cm。

4.2 面神经分支与皮瓣的关系

面神经分支中与制备颏下岛状皮瓣关系最为密切的是下颌缘支。下颌缘支行经面动、静脉浅面，距下颌缘距离约为5 mm，最多不超过1 cm。术中为避免面神经下颌缘支损伤及下唇外翻，可将上缘切口设计于下颌缘下1 cm处[10]。

4.3 血管蒂的延长

通过结扎面血管分离出颏下血管的远心端可使血管蒂延长1～2 cm。而面静脉的紧张度限制了血管蒂的进一步延长。面静脉在分出颏下静脉的近心端分出一分支，该支与颈外静脉相交通。因此，结扎面静脉近心端，血管样式由Y转变成V，可使血管蒂额外延长5 cm[11-12]。

4.4 皮瓣的取舍与淋巴结转移及放疗的关系

术前可采用组织活检、触诊或影像学手段排除供瓣区淋巴结转移情况，对于术中的可疑淋巴结，应行快速冰冻活检，确认有淋巴结转移时应放弃而改用其他皮瓣，同时行颈清术。蒋斌等[13]认为，对供瓣区有放疗史（4 500 cGy）患者，可能存在面动脉栓塞，应放弃使用。但吴跃煌等[14]认为，常规放疗（5 000～ 7 000 cGy）不影响该皮瓣的应用。术后放疗不影响皮瓣的成活。本组中没有放疗史患者。

4.5 男性胡须与该皮瓣的应用

男性颏下区有胡须生长，因此该皮瓣还可用于面侧部、唇周等部位，以重建胡须[15-16]，但不宜用于鼻咽、喉部[14]缺损的修复，以免引起患者不适。

颏下动脉岛状瓣是以知名动脉颏下动脉为血管蒂的轴型皮瓣，具有血供可靠，成活率高等优点，且制作过程相对简单，供区皮肤与受区在颜色、质地上都相当匹配，术后供区疤痕隐蔽，不影响外观。综上所述，颏下动脉岛状瓣是修复颜面部软组织缺损的较好选择。

[1]Martin D,Pascal F,Baudet J,et al.The submental island flap:a new donor site,anatomic and clinical applications as a free or pedicled flap[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(9):867-873.

[2]吴宝金,陆春才,朱晓红,等.颏下岛状皮瓣的应用解剖学[J].中华整形烧伤外科杂志,1997,13(4):285-287.

[3]张选奋,徐永成,李荟元.颏下岛状皮瓣的解剖和临床应用[J].中华医学美容杂志,1998,4(1):51-52.

[4]王先成,李晓芳,鲁青,等.颏下动脉穿支皮瓣修复面下部畸形及缺损[J].中华整形外科杂志,2010,26(1):18-20.

[5]李国萍,李晓江,隋军,等.颏下逆行带蒂岛状皮瓣的应用解剖研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,3(42):268-272.

[6]丁茂超,毛以华,陈世新,等.颏下动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(6):603-605.

[7]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999,129-130.

[8]Taylor GI,Palmer JH.The vascular territories(angiosomes)of the body:experimental study and clinical applications[J].Br J Plast Surg,1987,40(2):113-141.

[9]罗小宁,邱前辉,陈良嗣,等.颏下岛状皮瓣临床应用的经验与教训[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(18):1022-1024.

[10]范艳,刘子豪,李国萍,等.颏下逆行岛状皮瓣血管蒂与面神经分支的应用解剖[J].解剖学杂志,2013,36(2):220-223.

[11]Ferrari S,Copelli C,Bianchi B,et al.The submental island flap: pedicle elongation and indications in head and neck reconstruction [J].J Craniomaxillofac Surg,2014,42(6):1005-1009.

[12]Multinu A,Ferrari S,Bianchi B,et al.The submental island flap in head and neck reconstruction[J].Int J Oral Maxillofac Surg, 2007,36:716-720.

[13]蒋斌,房敏,蒋松琪,等.颏下岛状皮瓣在头颈外科的应用[J].上海口腔医学,2000,9(4):194-196.

[14]吴跃煌,唐平章,邓永发,等.颏下岛状皮瓣应用结果回访[J].中华口腔医学杂志,2002,37(6):418-420.

[15]Kitazawa T,Harashina T,Taira H,et al.Bipedicled submental island flap for upper lip reconstruction[J].Ann Plast Surg,1999, 42(1):83-86.

[16]Karacal N,Ambarcioglu O,Topal U,et al.Reverse-flow submental artery flap for periorbital soft tissue and socket reconstruction[J]. Head Neck,2006,28(1):40-45.

Application of the Submental Artery Island Flap for Repairing Facial Soft Tissue Defect

WANG Hehong,WANG Chunlan,ZHAO Yu.
Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022, China.

Objective To explore the application of the submental artery island flap in repairing facial soft tissue defect. Methods From July 2007 to 2014,10 cases with facial soft tissue defect were admitted in this study.Primary lesions included trauma(2 cases),buccal mucosa squamous cell carcinoma(SCC,4 cases),buccal basal cell carcinoma(BCC,1 case), and scar hyperplasia caused by burning or scalding(3 cases).Flaps ranging from 3 cm×6 cm to 4 cm×10 cm were designed according to the size and location of the facial defects to repair facial soft tissue defects.Results Pale,swell and/or congestion were observed in all flaps postoperative,but the situation improved 5 days later.Partial necrosis was observed in 1 case but healed by dressing.All the patients were followed up for 3-12 months,full thickness skin which was used to cover the donor-site in 3 cases shrank inordinately during followed-up.Appearance and functions of the recipient site were satisfactory.The scar of the donor-sites was not conspicuous.Conclusion The submental artery island flap is similar with the facial soft tissue on color and texture,and it offers the advantages of simplicity,reliability and aesthetic result,so it is an excellent choice for repairing facial defects and deformity.

Submental artery;F lap;Facial region

R622

A

1673－0364（2015）01－0034－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.011

2014年11月5日；

2014年12月21日）

230022安徽省合肥市安徽医科大学第一附属医院整形外科。