亚洲国家及地区乳腺癌筛查指南的发展和实践

冯新熠 陆苏 综述 刘红 审校

·综述·

亚洲国家及地区乳腺癌筛查指南的发展和实践

冯新熠 陆苏 综述 刘红 审校

乳腺癌是严重威胁女性健康的主要疾病之一，近年来我国乳腺癌发病率逐年升高，乳腺癌筛查已被公认为可提高患者生存率和降低死亡率的有效手段。我国在人种及乳腺癌发病特点上有别于白人女性，因此亚洲各国乳腺癌筛查机制更具有借鉴性。本文回顾新加坡、日本、韩国、印度、中国台湾及香港等亚洲国家及地区制定乳腺癌筛查政策的历史经验及相关问题，分析比较不同国家及地区建立的不同筛查方案在人群中的应用效果，以探索我国乳腺癌普查的方式、频度及年龄范围，为我国制定乳腺癌筛查指南提供参考及依据。

乳腺癌 筛查 亚洲 历史

The Second Department of Breast Cancer，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research

Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Ministry of Education，Tianjin Medical University

Key Laboratory of Breast Cancer Prevention and Therapy Tianjin 300060，China.

乳腺癌已成为全球范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，发达国家因长期开展大规模乳腺癌筛查计划，近3年乳腺癌的死亡率降低20%，其中早期乳腺癌可达60%［1］。但在发展中国家因缺乏早期筛查，约80%肿瘤患者在首次就诊时已属中晚期，这可能导致发达国家和发展中国家乳腺癌患者生存率差异较大，乳腺癌普查已刻不容缓。亚裔女性在生理结构和乳腺癌发病特点上均有别于白人女性，我国可参考亚洲国家及地区不同的乳腺癌筛查机制，制定出符合自身国情的乳腺癌筛查模型。本文拟比较亚洲乳腺癌普查方面的不同，借鉴亚洲国家及地区乳腺癌普查规范，探索我国乳腺癌普查的方式、方法、频度及年龄范围。

1 亚洲国家乳腺癌筛查政策的发展历史

1.1新加坡乳腺癌筛查方案的确定

90年代初期到90年代末，新加坡女性乳腺癌发病高峰年龄从45～49岁上升至50～55岁［2］，显示新加坡乳腺癌发病模式越来越接近西方，并以此确定筛查计划的初始年龄。1994年至1996年新加坡开展筛查试点项目，在这项前瞻性研究中年龄为50～64岁的166 600例女性被随机分为两组，试验组2年1次行钼靶筛查，对照组未进行干预。该研究试验组的4.8‰肿瘤检出率中早期乳腺癌占64%，其中原位癌占26%、Ⅰ期占38%，淋巴结病理检查的阴性率为

65%；对照组的早期乳腺癌仅占24%，其中原位癌为10%～15%，淋巴结病理检查的阴性率仅为47%。筛查召回率为8%，肿物活检率为1%，乳腺间期癌发病率为2.1‰［3］。

新加坡于2002年1月因乳腺癌发病率的增长，及筛查试点项目获得的一些成果进行了全国性的乳腺癌筛查计划。集中整合的数据库及高质量的筛查模式保证了大规模筛查的顺利进行，包括多人影像阅片、标准化病理报告、每周各科专家共同查阅病理切片的管理模式，及对于参与筛查的医疗工作者的定期规范化培训等。2002年至2007年的筛查计划显示肿瘤检出率为4.6‰，肿瘤检出中乳腺浸润性癌占74%、原位癌占26%。45～49岁女性乳腺原位癌发病率最高，50～59岁女性浸润性癌发病率最高［4］。由于经济高速发展及西方生活方式的普及，新加坡筛查策略的制定及实施均沿用西方发达国家的筛查方案。

1.2日本及韩国乳腺癌筛查政策的发展

日本未开展过大样本钼靶筛查的随机对照研究，早期大规模筛查计划仅采用临床触诊。有文献表明，临床触诊筛查的人群和经门诊诊断患者的10年生存率无差异［5］，并有研究显示钼靶筛查在检出率、敏感度及早期乳腺癌检出比例上均高于临床触诊筛查［6］。因此，日本在2000年3月启动了40岁以上女性钼靶联合临床触诊的筛查试点计划，同时成功地形成了筛查质量监控系统，这种新的筛查手段在日本得到推广。2005年数据显示钼靶筛查覆盖了目标人群的12.5%，未来日本的筛查目标是覆盖目标人群的50%［7］。乳腺的致密性将影响40～49岁女性钼靶筛查效果，这一点已被欧美研究证实［8］。由于日本乳腺癌发病高峰年龄为40岁以上，超声筛查在日本被广泛研究，但仍无足够的研究显示B超筛查可有效降低死亡率，且尚缺乏有效的质量控制标准［9］。日本的乳腺癌筛查计划经过多年探索，考虑本国女性乳腺癌发病特点及吸收西方先进筛查模式，形成了具有亚洲特色的较成熟的筛查模式，值得我国借鉴。

韩国的乳腺癌发病率仅占美国的1/4～1/8，韩国女姓乳腺癌的发病高峰为40岁后，50岁后发病率明显降低［10］。1999年韩国国立肿瘤筛查计划正式启动，旨在为需要医疗救助的人群免费筛查胃癌、乳腺癌和宫颈癌，并充分考虑成本效应、预算、管理能力及技术能力制定筛查方案。40岁以上女性每2年进行1次钼靶联合临床触诊［11］。乳腺癌新发病例中，筛查检出率从2000年的12.7%增长至2011年的36.9%，筛查计划的覆盖率从2004年的55.9%增长至2010年的79.5%［12］。至2010年，乳腺癌筛查率每年增长约4.5%［13］。由此可见，在亚洲发达国家中，钼靶筛查仍是最适合推广的乳腺癌筛查手段。

1.3印度乳腺癌筛查政策的研究

印度目前对于乳腺癌普查的指南制定尚在摸索阶段，考虑到印度人口基数庞大，国民经济能力及乳腺癌发病特点，印度进行了一系列针对自身的研究。印度一半以上的乳腺癌病例均发生于绝经前，筛查40～60岁比50～70岁更具有优势［14］。印度一项随机对照试验显示，2年1次的临床触诊中Ⅱ期以下乳腺癌患者占0.18‰，对照组仅占0.08‰，说明临床触诊有明显的降期作用［15］。印度的研究发现，对40～60岁人群每年进行临床触诊可达到钼靶筛查相同的效果，且花费较少［16］。考虑到经济成本，对于像印度人口较多及发病年龄较早的国家，钼靶并不适宜成为全国筛查的手段。目前，对于乳腺癌的防治效果，印度正在开展一项健康教育联合临床触诊与单用健康教育的比较研究。该研究的随机对照试验已进行了6年，目前结果显示健康教育联合临床触诊可有效降低晚期乳腺癌比例，但对于发病率和死亡率的影响还需要10～15年［17］。我国人口庞大且不同地区经济发展不平衡，可借鉴印度已有的经验，积极开展国民健康教育，或可有效降低我国晚期乳腺癌比例。

2 中国台湾及香港乳腺癌筛查政策的完善及实施

80年代中国台湾乳腺癌发病率仅占西方国家的1/3～1/4，可能因亚洲女性血清雌二醇水平较西方女性约低20%［18］，未进行大规模的乳腺癌筛查。90年代始中国台湾乳腺癌发病率骤升，约有一半的乳腺癌患者年龄＜50岁，所以大规模筛查刻不容缓。为观察钼靶筛查在乳腺癌低发病率的亚洲是否可行，中国台湾启动了高危人群筛查计划［19］。该研究对乳腺癌患者的直系女性亲属每年进行临床触诊、钼靶及B超的联合检查，4 865人参与筛查，筛查检出率为16‰；在肿瘤检出中早期乳腺癌占61%，淋巴结病理检查的阴性率为52%；筛查频率分别为1年和2～3年，可使死亡率降低33%和20%。虽然高危筛查取得初步成功，但高危筛查人群较小、成本较高，无法参考此方法制定大范围人群乳腺癌筛查方案。

考虑上世纪末中国台湾女性乳腺癌的低发病率，及亚洲女性因乳房较小较易发现肿块，中国台湾将临床触诊作为普查方法，建议35岁以上女性均参加筛查，共899 383人参加筛查。首先通过调查表初步行癌症风险评估，再对高危人群进行B超检查，约3.7%女性行B超检查，结果显示临床触诊检出率为0.8‰，B超检出率为7.4‰，此次筛查发现的乳腺癌均为中晚期，因此临床专家怀疑临床触诊的效果［20］。

因临床触诊效果欠佳，改以钼靶作为主要筛查方式。上世纪90年代的筛查是以媒体形式宣传并未进行系统记录，无法统计筛查参与覆盖率。中国台湾50岁以上女性因死亡率上升较快［21］，筛查初始年龄定为50岁，而年轻患者的肿瘤生长较快，有文献建议40～49岁女性需每年筛查，50岁以上女性2～3年筛查［22］，并以此制定筛查频率。参考上述资料，中国台湾制定了乳腺癌钼靶筛查计划，从2004年8月起年龄50～69岁女性每2年进行1次钼靶检查，2004年至2006年约8%目标女性接受了筛查。钼靶筛查检出率为4.5‰，钼靶筛查阳性率为88%、假阴性率从1‰降至0.9‰，灵敏度由81.9%上升至84%。2009年乳腺癌Ⅰ期筛查的比例超过半数，虽取得良好效果但筛查并未普及，2011年45～69岁女性接受钼靶筛查的比例为26.4%［23］。中国台湾对包括临床触诊，乳腺钼靶及B超检查等不同筛查方式进行大样本筛查研究后，通过综合分析比较最终选择钼靶筛查作为大规模筛查手段，但扩大筛查比例仍是努力的方向。

中国香港无大规模的普查，1993年起开始进行机会性筛查，机会性筛查属于一种被动性筛查，对有乳腺癌高危因素的女性在就医时建议其参加筛查，并签署知情同意书。中国香港的机会性筛查中的钼靶检查适用于40岁以上或有乳腺癌家族史的35～40岁女性，70岁以上女性是否需行钼靶检查可根据自身情况与医生商讨，并推荐筛查频率为2年。1998年至2002年参与筛查对象年龄为35～72岁，钼靶筛查总检出率为5‰，40～49岁钼靶筛查检出率为5.9‰，50岁以上钼靶筛查检出率为3.7‰，40岁以下有家族史的钼靶筛查检出率为58.5‰，微小癌（大小≤1 cm）检出率为2.2‰［24］。中国香港地区经济发达，人口较少，机会性筛查可有效节约经济成本，但不符合我国国情。

3 亚洲各国及地区的筛查政策比较

回顾亚洲各国及地区的筛查政策制定发现，亚洲的乳腺癌筛查策略在筛查频率、筛查检出率上均十分类似，但在筛查年龄范围及筛查方式上因各国及地区的人群发病特点及经济发展水平略有不同（表1）。

表1 亚洲各国及地区的筛查政策Table 1Breast cancer screening programs of different Asian countries and regions

4 结语

总之，亚洲各国及地区乳腺癌筛查的经验非常值得借鉴，开展筛查工作前尚需针对我国女性自身特点及我国人口庞大且不同地区经济发展不平衡的实际情况，确定乳腺癌筛查对象的年龄、方式、频度从而进一步探讨。

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（2014-11-06收稿）

（2015-02-27修回）

Development and implementation of guidelines for breast cancer
screening：Asian experience

Xinyi FENG，Su LU，Hong LIU

Hong LIU；E-mail：lh713@163.com

Breast cancer is one of the main diseases that seriously threaten women's health.Breast cancer morbidity in China is increasing.Breast cancer screening has effectively improved the survival rate and decreased the mortality rate in the past few years.The ethnic features and characteristics of breast cancer among the xanthoderm women of China are different from those of white women of Europe and the United States.Thus，these factors can largely contribute to breast cancer screening guidelines in Asian countries.This study reviews the clinical utility history of available screening modalities and other pertinent issues in Singapore，Japan，Korea，India，China，Taiwan，Hong Kong，and other Asian countries and regions.The application effect of different screening techniques in the said countries and regions is also analyzed to explore breast-screening approaches，including frequency and age range.This review also attempts to provide evidence for developing a breast cancer screening strategy for Chinese women.

breast cancer，screening，Asia，history

10.3969/j.issn.1000-8179.20141857

天津医科大学肿瘤医院乳腺二科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，乳腺癌防治教育部重点实验室（天津市300060）

刘红lh713@163.com

冯新熠专业方向为乳腺癌的个体化综合诊治。

E-mail：446504875@qq.com