针刺联合刺血疗法治疗中重度甲状腺相关眼病3例

王 影 赵子德 柏 梅 王军杰 白 鹏

针刺联合刺血疗法治疗中重度甲状腺相关眼病3例

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甲状腺相关眼病；鹘眼凝睛；针刺；放血疗法；眼球突出

甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）临床常表现为眼球突出，伴有眼睑水肿、回缩、迟落，病变可累及眼外肌导致眼球转动受限或复视，累及角膜及视神经可危及视力且影响容貌。针灸与刺血疗法在我国已经有上千年的历史，广泛应用于外眼疾病，尤其是炎症性相关眼病。我们从“清热泻火，散瘀通络”治则出发，利用针刺联合刺络放血疗法治疗本病3例获得较好疗效，报告如下。

病例1.患者男性，46岁。

主诉：双眼球突出逐渐加重1年余。现病史：患者2年前无明显诱因出现心慌、乏力等症状，当地诊断为甲状腺机能亢进症。经I131治疗后出现甲减，予以药物治疗。1年前出现双眼球突出伴视力下降，当地医院诊断为“双眼甲状腺相关眼病”。局部曲安奈德注射，出现眼压升高，诊断为“继发性青光眼”。2013年6月经甲强龙注射液治疗稍好转，2013年8月出现双眼上睑肿胀、下垂加重，曾寻求手术及放射治疗，因病情进展治疗延期，遂来我院就诊。刻下症：双眼视物模糊、伴肿胀、涩痛、畏光、流泪，口苦、口干、急躁易怒，易焦虑，纳可，大便干，小便黄，舌红，脉滑数。专科检查：双眼睑肿胀、下垂，眼睑上抬受限，眼球突出、睑裂闭合不全，眼球上斜位，位置固定，各方向运动严重受限。视力：右眼0.3，矫正1.0，左眼0.6，矫正1.0。双眼上睑遮盖角膜约4/5，右眼球结膜充血肿胀，下方球结膜突出于睑裂外，累及泪阜。左眼球结膜充血，泪阜红肿突出于睑裂。双眼角膜清，前房中深，晶状体、玻璃体透明，眼底视盘界欠清，色潮红，黄斑中心凹反光未见，视网膜未见出血渗出。双眼眼压T+2。眼球突出度：因测不到角膜最高点，未记录。诊断：双眼甲状腺相关眼病。辨证：热毒壅盛、脉络淤滞。治疗：针刺上明穴、承泣穴、攒竹穴、鱼腰穴及眶周眼睑平刺、外关穴、合谷穴、太冲穴，均用泻法；每周5次。膀胱经刮痧放血，太阳穴放血，每周1次。配合眼局部使用红霉素眼膏、重组牛表皮生长因子眼用凝胶等预防暴露性角膜炎药物，同时要求睡眠状态下制作湿房。治疗2个月后眼科检查，视力：右眼0.8，矫正1.0，左眼1.2。双眼睑肿胀减轻，上睑稍抬起，眼球可向下稍作运动，上睑遮盖角膜约1/ 2。右眼球结膜充血水肿减轻，左眼红肿的泪阜基本回退于睑裂内（图1），眼底视盘边界较前清晰。

病例2.患者男性，44岁。

主诉：双眼球突出、肿胀伴视物重影右眼1年左眼4个月。现病史：1年前右眼肿胀突出，在外院诊断为甲状腺相关眼病，甲状腺功能亢进。经药物治疗甲状腺功能基本正常，眼局部注射曲安奈德等治疗，右眼未见好转。4个月前，甲状腺功能稳定情况下，左眼睑肿胀伴眼球突出，遂来我院就诊。刻下症：双眼视物可、伴肿胀、涩痛、畏光、恶风，纳可，平素易疲劳、乏力，身体困重感，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉弦滑。专科检查：双眼上下睑肿胀，眼球突出、睑裂闭合可，左眼球外上斜位，位置固定，双眼各方向运动受限。视力：右眼1.0，左眼0.4，矫正1.0。双眼上睑遮盖角膜，右眼约1/3，左眼约2/3。双眼球结膜充血（右眼为重），余正常。眼压Tn。眼球突出度：眶距112 mm，右眼27 mm，左眼23 mm。诊断：甲状腺相关眼病。辨证：气虚血瘀、痰湿凝滞。治疗：针刺上明穴、承泣穴、攒竹穴、鱼腰穴、眶周眼睑平刺、外关穴、合谷穴、太冲穴，均用平补平泻；每周5次。膀胱经放血，每周1次。治疗后2个月，专科情况：右眼视力1.0，左眼视力0.4，矫正1.0。双眼睑肿胀减轻，尤其右眼明显，眼位上转减轻（图2）。双眼球突出度：眶距112 mm，右眼26 mm，左眼22 mm。

图1 病例1双眼甲状腺相关眼病患者治疗前后眼部情况对比图。图1A治疗前，双眼平视，上下睑肿胀，眼球突出，右眼下睑球结膜红肿突出于睑裂，双眼泪阜部红肿突出于睑裂外，双眼眼球被推向上方，仅暴露1 mm左右角膜。图1B治疗前，双眼闭目，右眼下方球结膜充血肿胀突出于睑裂外，左眼泪阜部红肿突出于睑裂外。图1C治疗后2个月，双眼平视，右眼下睑肿胀减轻，球结膜充血水肿减轻，右眼球可稍向下运动，暴露角膜约2～3 mm，双眼眼泪阜部红肿减轻。图1D治疗后2个月，双眼闭目，右眼下方球结膜肿胀减轻，左眼泪阜部红肿基本回退睑裂内。

图2 病例2双眼甲状腺相关眼病患者治疗前后眼部情况对比图。图2A治疗前正面观，第一眼位时双眼上下睑肿胀，眼球突出，右眼轻度上转，左眼球外上斜位。图2B治疗前右侧面观，右眼上、下睑肿胀，眼球突出。图2C治疗后20天右侧面观，右眼上睑肿胀减轻，眼位上转减轻。图2D治疗后2个月右眼上睑肿胀减轻。

病例3.患者女性，79岁。

主诉：双眼肿胀、突出伴视物重影1年。现病史：2年前因检查的需要，服用碘制剂后出现甲状腺功能亢进，1年前双眼睑肿胀，突出，视物重影，因拒绝激素及放射治疗，遂来我院就诊。刻下症：双眼视物模糊、眼睑肿胀、视物重影、胀痛、干涩不适，纳可，寐差，心慌，大便略干，舌淡红，苔薄，脉沉弦。专科检查：双眼上下睑肿胀，睑裂闭合可，双眼内斜位（右眼重），各方向运动均受限。右眼视力：0.5，左眼视力：0.4，双眼矫正不提高。双眼球结膜充血（右眼为重），部分血管迂曲扩张，左眼泪阜部红肿隆起，晶状体轻度混浊，眼底大致正常。眼压Tn。眼球突出度：眶距102 mm，右眼17 mm，左眼17 mm。诊断：甲状腺相关眼病。辨证：阴虚火旺、痰瘀互结型。治疗：针刺上明穴、承泣穴、攒竹穴、鱼腰穴及眶周眼睑平刺、加三阴交、血海行补法，曲池、丰隆行泻法；每周3次针灸。膀胱经放血，行间穴放血，每2周1次，共3次。治疗后4个月，眼科检查，视力：右眼0.5，左眼0.4，双眼矫正不提高。双眼睑肿胀减轻，球结膜充血明显减轻，左眼泪阜部红肿减轻（图3），晶状体及眼底同前。眼压Tn。眼球突出度：眶距102 m，右眼17 mm，左眼16 mm。

图3 病例3双眼甲状腺相关眼病患者治疗前后眼部情况对比图。图3A治疗前正面观，双眼上下睑肿胀，双眼内斜位，右眼为重，右眼球结膜充血及左眼泪阜部红肿明显。图3B治疗前左侧面观，左上睑肿胀明显。图3C治疗后4个月正面观，右眼球结膜充血减轻，左眼泪阜部红肿减轻。图3D治疗后4个月左侧面观，左眼上睑肿胀减轻。

讨论

甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性眼病。中医称本病为“鹘眼凝睛”，属“瘿病”继发病范畴。《证治准绳·鹘眼凝睛》谓：“有项强头疼、面睑赤燥之患，其状目如火赤，绽大胀于睥间，不能敛运转动，若庙塑凶神之目”。中国古代医家多认为本病是由于脏腑积热或风热蕴结所致，如《秘传眼科龙木论·鹘眼凝睛》外障中谓：“此皆因五脏热壅冲上，脑中风热入眼所致”。现代很多医家对本病的认识于古代略有补充，除考虑脏腑积热、血脉瘀阻之外，亦可责之于痰浊、痰凝或阴虚等〔1，2〕。

我们经临床观察发现，该病常见三种类型，即热毒壅盛、脉络淤滞型，气虚血瘀、痰湿凝滞型和阴虚火旺、痰瘀互结型。热毒壅盛、脉络淤滞型者，病人平素急躁易怒，肝失调达，日久肝郁化火，或外感风热邪毒，火热之邪上炎，灼伤目络，致脉络淤滞，而眼红肿痛之症重，气血凝滞，目络涩滞、清窍闭阻而致目珠暴突甚至胀突于睑裂之外。气虚血瘀、痰湿凝滞型者，常见久病耗气，气虚推动无力，血脉瘀阻。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾运化无力而生痰湿，五轮中上下胞睑，皆由脾胃所主，故痰湿凝滞于胞睑，致胞睑肿胀，郁久化火。此时，火热之邪不盛，患者常表现为眼部灼热感，眼可不红，或眼微红似粉。虚火旺、痰瘀互结型者，多为老年患者，肝肾不足，肝血亏耗加之肾阴亏虚，阴不制阳，虚火上炎，阴液暗耗为甚，日久生痰，痰邪凝滞目络，而致眼肿，目珠肿胀突出睑裂，目络虽红但扩张迂曲不显。在这三种类型中，或虚火或实火，火热之邪贯穿疾病的全过程。

针刺疗法具有改善循环、抑制炎性反应等作用，这些疗效机制对TAO都有明显的干预作用。临床上针灸对TAO的治疗报道也较多〔3-5〕，或采用针刺眼周围穴位与手足远近穴，或眼周及全身针刺治疗基础上联合药物治疗，取得较好疗效。结合前述TAO的病机病症分型，我们在针刺时主要采取局部取穴联合辨证选穴的方法，局部穴为主穴，如攒竹、鱼腰、上明、承泣、睛明等，疏通眼周气血，起到腧穴所在主治所及的作用。配穴：热毒壅盛、脉络淤滞型，加合谷穴、太冲穴，二者一气一血、一阳一阴、一升一降即“四关”，行气活血、疏通淤滞。外关穴，主治头面五官疾患，热病，瘰疬，增强疏通头面气血之功效；气虚血瘀、痰湿凝滞型，加足三里、丰隆、阳陵泉、行间，理脾胃，化湿浊、疏肝胆，清湿热。阴虚火旺、痰瘀互结型，加三阴交、血海，滋阴降火，养血和营。曲池、丰隆健脾祛痰瘀。

刺血疗法又被称为刺络放血或放血疗法。关于刺血疗法的临床应用，中外文献均有记载，但最早始于中国。《内经》中称之为“刺留血”，是中医针灸学中的一种历史悠久、方法独特的治疗手段。在古代，放血疗法的应用广泛，几乎可以治疗所有疾病；中世纪，放血主要用于治疗炎症性和感染性疾病，甚至作为一种预防措施，其疗效被普遍认可。放血疗法涉及病种包括慢性丙型肝炎、糖尿病、风湿类疾病、面神经麻痹、纤维组织炎等，共涉及18大类系统，261个病种，表明放血疗法的适宜病症广，值得推广。

在TAO中根据患者病机为虚火、实火运用放血疗法，放血的量和次数根据所泄热邪的情况进行调整，足太阳膀胱经为一身之巨阳，循行于人体阳位的腰背部，为六经之长，是阳中之阳、阳中之首，具有统摄阳分，调节阳经脉气的作用。而且五脏背腧穴位于膀胱经背腰部第一侧线，为脏腑之气疏通出入之处，具有反应脏腑功能状态、调节脏腑气血、治疗脏腑疾病的作用。因此，用刮痧疗法刮膀胱经即可在相应的背腧穴显现出病灶所在脏腑。由于本病以眼部症状为主，因此，除了全身清热泻火的治疗外，对于眼睛也要单独的“清火治疗”。太阳穴善治头面诸疾，《针灸玉龙歌》：“两眼红肿痛难熬，怕日羞明心自焦，只刺睛明鱼尾穴，太阳出血自然消。”太阳穴临近眼部，刺血后能直接改善眼组织供血，还能迅速清泻肝经火毒。

本文中第1例患者曾求助于放射治疗，因双眼球突出程度差异大，不能准确定位而被建议手术治疗。其病情严重，已经出现眶内容物肿胀压迫视神经的症状，符合手术指征，但因为持续进展的病情，而推迟手术，需待病情平稳后方能手术。此时，中医治疗的优势十分明显，及时使患者病情稳定并好转，在这种极端情况下保护了患者的视功能、缩短手术等待时间。病例2及病例3治疗后，患者眼睑肿胀均明显减轻，说明针刺具有减轻炎性水肿的作用。患者眼球运动功能障碍主要是眼肌肿胀所致，眼肌病位较深，恢复相对较为困难，这亦可能与眼肌纤维化程度有关。

［1］廖世煌，刘清平，李丽霞，等.甲眼消治疗Graves眼病25例临床观察［J］.中医杂志，2002，43（8）：606-608.

［2］潘文奎.运用补气法治疗甲状腺机能亢进的体会［J］.中医杂志，1995，36（7）：440.

［3］何金森，庞熠，孙克兴，等.针刺治疗甲亢性眼病的临床研究［J］.福建中医学院学报，2001，11（4）：23.

［4］庞洁，焦明铭.针刺配合中西药物治疗Graves突眼的临床观察［J］.中日友好医院学报，2004，18（4）：217-219.

［5］陈修贵，孙克兴.针刺治疗Graves眼病患者突眼的免疫学机制探讨［J］.中国中医药信息杂志，2004，11（5）：381-383.

R777

B

1002-4379（2015）05-0371-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.020

1中国中医科学院眼科医院，北京100040

2北京中医药大学东直门医院

白鹏，E-mail：wangyingtcm@163.com