实体器官移植术后患者肺部疾病的诊治难点及策略

陈虹，王旭，范铁艳，李俊，张庆，沈中阳（.武警总医院器官移植研究所，北京 00039；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津 3009）

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实体器官移植术后因长期服用免疫抑制剂，易导致继发性免疫功能低下，使感染的发生率大大增加。感染性疾病是实体器官移植术后管理面临的严峻挑战，一些看似普通的感染，可能是致命的威胁，其中又以肺部感染最为常见。实体器官移植术后感染的病原体多种多样，常见的有内源性病菌（包括供体所携带的）、环境中的共生病菌以及传统致病性微生物。由于移植患者对炎症的反应降低，感染的症状、体征以及实验室检查结果均可不典型，使得早期诊断困难而且治疗延误。此外，免疫抑制剂如西罗莫司，亦可致肺间质性或纤维化病变；少数情况下还可出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎。这些非感染性疾病在临床上有时很难与感染性疾病相鉴别，更加增加了诊断的难度。感染与排异反应又存在一定关联，在临床上预防感染比治疗感染更为重要。不同类型的继发性免疫缺陷者并发肺部感染时，其病原体、临床表现、发病时间、发病过程、凶险程度和预后均有所不同，即肺部病变具有异质性和多样性。

器官移植患者中的感染，早期以细菌感染为主，中远期以条件致病菌感染为主。影像学对移植术后患者肺部并发症的诊断是最易获取、最直视的客观证据，可评价疾病严重程度并了解有无其他并发症，为经验性治疗提供依据。临床医生的经验和知识对影像学异常征象的正确诊断无疑具有决定性的影响。应充分应用各种技术获得正确诊断，如支气管灌洗液（BAL）、病灶穿刺活检进行组织病理学检查和微生物检查。

实体器官移植术后肺部感染性疾病的治疗分为经验性抗微生物治疗及先发治疗。对于特殊病原体，原则上不进行经验性治疗，因其用药多具有高度选择性，且药物严重不良反应发生率高。移植术后患者肺部感染的病原学诊断常常会十分困难，得不到及时治疗病死率可能会显著增加，因此，经验性抗炎治疗有时十分必要。对于机化性肺炎、ANCA相关性血管炎，通常需要激素治疗。

同时，应根据药物血药浓度及时调整免疫抑制剂的剂量，方能做到既能治愈感染，又能保住移植物的功能。在治疗肺部感染时，通常需减少免疫抑制剂的使用；当感染已威胁到患者生命时，则需要完全停用免疫抑制剂；在感染恢复期，应逐渐增加免疫抑制剂的剂量。此外，还需注意抗感染药物与免疫抑制剂的相互作用，如唑类抗真菌药可明显提高免疫抑制剂的血药浓度，而抗结核药则使其血药浓度降低。总之，移植术后感染患者的病程与免疫功能健全者可能存在很大差异，不能照搬后者的指南或方案，具体方案及疗程需根据治疗反应及免疫抑制状态等情况具体分析。