新生儿坏死性小肠结肠炎外科干预早期指征的探讨

陈佳楠

厦门大学附属第一医院儿科，福建厦门 361001

新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿常见的胃肠道急症，是早产儿死亡的主要原因[1]。NEC的发病机制目前尚不明确，大多认为与早产、喂养不当、感染、肠黏膜缺氧缺血及细菌异常种植等原因有关[2-4]。该文通过回顾性分析我院2012年1月—2014年12月收治的40例新生儿坏死性小肠结肠炎的病例，探讨其中需接受外科干预的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机收集在该院新生儿重症监护室住院治疗并确诊NEC的病例共40例，平均胎龄32+6周，平均出生体重（1797±614）g，根据是否需要接受手术分为两组，其中保守治疗组26例，需手术组14例。两组病例资料在胎龄、性别比、出生体重及围产期高危因素等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 诊断标准

参照邵肖梅等[5]《实用新生儿学》（第四版）以及修正Bell-NEC分期标准。排除资料不完整及先天性消化道畸形的病例。入选40例NEC分期：I期有17例；II期10例，占25%；Ⅲ期13例，占32.5%。

1.3 分析方法

采用回顾性分析的方式对收治患者的临床资料进行分析研究，观察并统计患儿早期临床表现（诊断NEC后3 d）及辅助检查结果（实验室检查、X线检查、血或腹水培养），以出现腹腔游离气体、弥漫性腹膜炎、腹腔包块、肠鸣音消失等症状之一作为新生儿坏死性小肠结肠炎手术指征，根据是否需要接受手术分为保守治疗组和需手术组，保守治疗组采用禁食、胃肠减压、抗生素治疗及静脉输液、维持酸碱平衡等常规治疗，需手术治疗组采用坏死性小肠结肠炎手术治疗，并对保守治疗组与需手术组进行危险因素比较

表3 接受保守治疗与手术治疗的NEC辅助检查比较[n（%）]

1.4 观察指标

记录两组患儿临床表现、辅助检查结果等指标，并展开组间对比。

1.5 统计方法

以SPSS 16.0统计学软件处理数据，计数资料以（%）表示，并进行 χ2检验。

2 结果

2.1 早期临床表现

40例患儿的发病日龄（11.53±9.75）d，其中早产儿（12.15±9.75）d。需手术组的患儿在诊断前3 d出现肉眼血便、腹壁红肿、腹部触痛以及需要机械通气的比例高于保守治疗组见表2。

2.2 辅助检查

两组诊断NEC后的首次血常规、血气分析部分指标差异无统计学意义（P＞0.05）；对比诊断3 d内腹部X片，需手术组的患儿出现肠襻固定、梗阻或肠壁间积气、气腹的比例高于保守治疗组；手术组的患儿病原学的检出率高于保守治疗组。见表3。

3 讨论

NEC的救治难点中包括了何时需要手术干预。目前，肠穿孔作为NEC的手术指征得到广泛认同。X线出现气腹能明确提示肠穿孔，但往往这一征象出现时病情已进展十分严重，患儿预后差。故临床上需要找寻NEC需要外科干预的最佳早期指征。

该研究采取回顾性病例分析方法，通过对保守治疗组及需手术治疗组的相关临床因素分析，探讨NEC需外科干预的早期指征。首先，两组在胎龄、体重、围产期窒息等高危因素的差异没有统计学意义（表1），提示可能导致NEC的高危因素并非NEC需要手术干预的早期指征。

其次，该研究显示肉眼血便、腹壁红肿、触痛，以及机械通气支持，是手术介入的高危因素（P＜0.05）；其中，肉眼血便及腹壁红肿、触痛提示了NEC疾病的进展，可能与肠出血、肠坏死相关；而Clark等[6]研究表明机械通气是NEC死亡组患儿的特征之一，可能与NEC进展影响至全身情况有关，该研究结果亦显示需手术治疗组机械通气比例85.7%（12/14）明显高于保守治疗组3.8%（1/26）较高，而手术是NEC严重程度的标志，故与Clark等[6]研究结果一致。

第三，研究结果显示需手术治疗组患儿X线出现肠襻固定、梗阻、肠壁间积气或气腹表现，病原学检出阳性率42.9%（6/14）明显高于保守治疗组11.5%（3/26）（P＜0.05）。腹部X线检查是诊断 NEC最方便的手段。气腹、固定肠绊等[7]均是NEC的手术指征，与本研究结果一致。Tepas等[8]曾提出以7种代谢紊乱（MD7）的频数来确定手术时机，其中包括血培养阳性、酸中毒、血小板减少等，他们认为，MD7的频数≥3作为手术指征可以改善NEC的预后。在该次研究中，手术组病原学阳性率高于保守治疗组，这与这一研究是相符的；但在WBC升高或减少、PLT降低、CRP升高、酸中毒这4个方面两组的差异无统计学意义（P＞0.05），可能与这些炎症指标需要综合分析、动态观察有关，单次检验并不能准确提示病情的严重程度。

综上所述，NEC需要接受手术治疗的高危因素是多因素的，临床应重视疾病早期症状与检查，为选择NEC治疗方案提供参考。

[1]Lin HY,Chang JH,Chung MY,et al.Prevention of necrotizing enterocolitis in preterm very low birth weight infants:is it feasible[J].Formos Med Assoc，2013，113:490-497.

[2]王雪莲，陈超.新生儿坏死性小肠结肠炎的病因及危险因素研究进展[J].中华儿科杂志，2013,51（5）：340-344.

[3]张守磊.52例新生儿坏死性小肠结肠炎的临床诊治分析[J].中国医药指南，2015，13（2）：150-151.

[4]李立.新生儿坏死性小肠结肠炎的病理诊断与治疗[J].中国医药科学，2015，5（9）：201-202.

[5]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：477-482.

[6]Clark RH，Gordon P，Walker WM，et al.Characteristics of patients who die of necrotizing enterocolitis[J].J Perinatol,2012,32(3):199-204.

[7]林慧佳，施丽萍，罗芳，等.腹部X线量表在新生儿坏死性小肠结肠炎中的应用价值[J].中国当代儿科杂志，2012，14(2):97-100.

[8]Tepas JJ 3rd，Sharma R，Leaphart CL，et al.Timing of surgical intervention in necrotizing enterocolitis can be determined by trajectory of metabolic derangement[J].J Pediatr Surg，2010，45（2）：310-314.