麻疹并发肝损害44例临床分析

褚静宇，林厚雄，余巧文，姚慧娟

福建医科大学附属宁德市医院感染科，福建宁德 352100

麻疹是一种危害人类健康的传染病。近年来，由于我国广泛开展麻疹疫苗接种，儿童麻疹发病率已明显下降，但是随着年龄的增长，机体内麻疹抗体滴度逐年下降。成年人麻疹的发病率逐年上升，成人麻疹并发肝损害逐渐被人们认识。为探讨该地区麻疹并发肝损害情况，以指导临床诊疗，现将该院2013年1月—2014年12月收治的97例麻疹患者中并发肝损害的44例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院收治的97例麻疹住院患者，男60例，女37例，年龄 3个月～51岁，平均年龄（23.7±1.3）岁，均符合麻疹诊断标准，其中并发肝损害的44例，其中男18例，女26例，儿童9例，成年人35例，平均年龄（22.3±1.3）岁。排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎及巨细胞病毒、EB病毒等其他病毒引起的肝功损害。

表1 肝损害程度与麻疹临床症状

1.2 方法

所有患者入院当日抽取静脉血检测送检肝功能。有肝功异常者次日进一步送检甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗体、乙肝两对半、乙肝病毒DNA、巨细胞病毒、EB病毒抗体等各项肝炎病毒学指标及肝脏超声以判断是否为麻疹并发肝损害。隔5～7 d复查肝功，至肝功正常。同时观察患者症状、体征。根据肝功情况将肝损害分为轻、中、重度，并对患者发热、皮疹、消化道症状等与肝损害程度的关系进行分析。

1.3 诊断标准

麻疹诊断标准：根据患者症状、体征、流行病学等资料参照《实用传染病学》关于麻疹的诊断标准[1]。肝损害诊断标准：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）至少有1项异常，甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗体均阴性，乙肝病毒表面抗原阴性，乙肝病毒DNA（HBVDNA）阴性。巨细胞病毒、EB病毒抗体阴性。麻疹发病前后未服用有肝损害的药物，既往肝功正常。

1.4 肝损害程度划分标准

肝功正常 ALT ≤40 U/L，TBIL ≤17.1 μmol／L，白蛋白（ALB）≥35 g/L；轻度肝损害：ALT 41～100 U/L，TBIL 17.1～34.2 μmol／L ALB ≥35 g/L；中度肝损害：ALT 101～300 U/L，TBIL 34.3～85.5 μmol/L 32 g/L＜ALB＜35 g/L；重度肝损害:ALT ＞300 U/L，TBIL ＞85.5 μmol／L ALB≤32 g/L。

1.5 统计方法

应用SPSS 16.0统计系统软件包进行数据统计分析。计数资料采用（n，%）表示，进行χ2检验。

2 结果

2.1 症状、体征

44例并发肝损害患者除具有麻疹患者共有的发热、上呼吸道卡他症状、口腔麻疹黏膜斑(Koplik斑)、红色斑丘疹外，均有不同程度的乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹部不适、腹胀、腹泻等消化道症状，少部分自觉肝区隐痛。查体有肝区叩击痛12例。肝肿大1例（根据超声多普勒判断），黄疸5例。

2.2 肝损害情况

97例麻疹患者中有44例并发肝损害，占45.36%。其中儿童9例，占肝损害患者比例20.45%，成年人35例，占肝损害患者比例79.55%。患者肝损害均发生于出疹期。

2.2.1 肝功能损害程度 轻度肝损害14例，中度肝损害22例，重度肝损害8例。5例出现TBIL升高，3例为中度升高，最高值为46.2 umol/L。44例患者均出现ALT、AST升高，ALT在 41～100 U/L为 17例，ALT在 101～300 U/L为19例，ALT﹥300 U/L为8例。31例患者出现γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，7例达10倍正常值上限，最高达992 U/L，GGT增高较ALT增高明显，且与ALT增高呈相对平行关系，恢复略迟于ALT恢复。7例出现碱性磷酸酶（AKP）增高，其中6例为轻度增高(3倍正常值上限以内)，1例为中度增高，达507 U/L。

2.2.2 肝损害持续时间所有合并肝损害患者在治疗麻疹同时，根据患者肝损害程度给予适量“异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽、葡醛内酯”等中1～2种保肝、降酶治疗。肝损害7天内恢复者16例，8～14 d恢复者26例，14～30 d恢复正常2例，有3例恢复期ALT继续升高，其余41例患者肝功均随原发病麻疹皮疹的好转而好转。预后良好，无慢性化趋势。

2.2.3 肝损害程度与麻疹病情轻重程度 依据肝损害程度与患者发热程度、发热持续天数、皮疹量所占人数见表1。

3 讨论

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现上麻疹各种感染中毒症状严重，可出现持续发热、咳嗽、流涕、流泪、眼结合膜充血、畏光、咽痛、全身乏力等非特异性症状，并在病程2～3 d出现特征性的麻疹黏膜斑（Koplik斑），病程3～4 d出现自上而下的红色斑丘疹，同时各种感染中毒症状加重，皮疹于2～3 d遍及全身，持续1～2 d后按出疹顺序消退，可留有浅褐色色素沉着斑及伴有糠麸样细小脱屑，可同时出现多种并发症：如支气管肺炎、喉炎、心肌炎、脑炎、亚急性硬化性全脑炎等[2]。近年来麻疹所致肝损害的相关文献不断增加[3-5]。

麻疹并发肝损害的可能机制有：①麻疹病毒随血流播散直接侵入肝脏，在肝细胞繁殖，可引起肝细胞的变性、坏死。国外学者Satoch等对麻疹肝损害患者进行肝组织活检发现，肝细胞轻度坏死，用RT-PCR方法在肝细胞内检测到麻疹病毒RNA，从而推断麻疹病毒的直接作用导致了肝细胞的受损[6]。②麻疹病毒引起的全身性迟发型超敏反应，导致肝细胞的损伤。③免疫力低下可能也是肝细胞损害的原因[7]。国内刘云燕等报道成人感染麻疹病毒后，CD3+总T淋巴细胞数目下降，CD4+辅助性淋巴细胞数目也降低，而CD8+T淋巴细胞数目无显著变化[8]。张莉等报道麻疹引起肝脏损害较其他肝炎病毒引起的肝脏损害轻，随着麻疹的消退逐渐恢复，痊愈快，其原因可能为麻疹病毒引起肝细胞的变性、坏死等非特异性炎症，或麻疹病毒在机体内形成免疫复合物，导致细胞免疫功能的损害等有关[9]。

该组资料显示97例麻疹患者中有44例并发肝损害，占45.36%。麻疹并发肝损害成年人较常见，成年患者占肝损害患者比例79.55%,多发生于出疹期，且程度一般为轻中度，44例肝损害患者中，轻度肝损害14例，中度肝损害22例，共占全部肝损害患者比例为81.8%，经保肝、降酶及对症支持等治疗后，41例患者肝功均随原发病麻疹皮疹的好转而好转，预后良好。邱姣报道[10]麻疹伴有肝损害者亦多见。发生率高达74.36%。

突出表现以恶心、食欲不振、腹部不适为主，临床过程与急性病毒性肝炎相似，多在1个月内恢复正常。麻疹伴有肝损害易与其他肝病相混淆，如药物性肝损伤、各型病毒性肝炎等，鉴别的要点在于流行病学和血清学检查[11]。肝损害以 ALT、AST、GGT升高为主，GGT增高较ALT增高明显，恢复略迟于ALT恢复，AKP、TBIL受影响较小，提示患者肝损害可能存在明显胆管炎症。因此关于麻疹并发肝损害的发病机制应进一步研究。

综上所述，麻疹并发肝损害较常见，成年人为主，临床症状无特异性，多数为不同程度的乏力、消化道症状，较少出现黄疸，常被麻疹严重的感染中毒症状所掩盖，临床不易发现。因此，提醒广大感染科医生在麻疹诊疗过程中应常规检测肝功能,以便早期发现肝损害，给予及时有效治疗,更好的为患者服务。

[1]李梦东.实用传染病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005:64.

[2]李兰娟，任红.传染病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:65-66.

[3]韩乐强，边婕.麻疹合并肝损害的临床特征分析[J].中国现代药物应用，2013，7(15):71-72.

[4]李新成.麻疹并肝损伤临床特征分析[J].吉林医学，2013，34(12):2330.

[5]杜凤芝.成人麻疹43例临床报告[J].内蒙古医学杂志，2012，44(7):857.

[6]Satoh A，Kohayshi H，Yodhida T，et al.clinicopatholosical Study on liver dysfunction in measles[J].Internal Medicine，1999，38（5）：454-457.

[7]陈锐.成人麻疹并发肝功能损害 45例分析[J].中国误诊学杂志，2009（1）:177-178.

[8]刘云燕，李敏然，孙杏丽，等.成人麻疹患者T淋巴细胞检测及意义[J].河北医药，2014,36(17):2587.

[9]张莉，高春明，李文静.59例成人麻疹临床分析[J].中华全科医学，2014，12（10）:1563.

[10]邱姣.成人麻疹39例临床特点分析[J].内蒙古中医药，2013（9）:64.

[11]陶柏春.成人麻疹合并肝损伤47例临床分析[J].辽宁医学杂志，2013，27（2）:82.