别让小伤口拖成了大祸根

王丹

受访医生：

邢彩云 南华骨科医院显微外科主任

陈 玲 南华骨科医院康复科主任

邢彩云：

“对于肌腱来说，一期修复还是比较简单的，只要缝合连接就好，但是进入二期修复，可能就需要进行肌腱移植手术，而且治疗效果也会受到影响。”

四个月前，一位6岁患儿因右小指外伤进行了手术缝合治疗，拆线后家长发现患儿右小指呈弯曲状，无法伸直。随后来带南华骨科医院进行检查，医生发现患儿右小指指腹瘢痕挛缩明显，为改善手功能，进行了“右小指指腹瘢痕切除松解、Z型皮瓣成形+创面植皮术”。术后患指外观明显改善，予以石膏托外固定，预防感染，消肿等对症治疗，并在拆除石膏后进行了康复治疗。

一个看起来不算太严重的手部外伤，竟然让一个6岁小朋友经历两次手术治疗。对此，南华骨科医院显微外科主任邢彩云表示，对手外伤后的紧急处理要恰当，避免盲目捆扎、不当包扎、局部用药、保存断肢（指）方法不当、局部不加制动等误区，一旦伤害发生，到大医院手外科或者专科医院就诊是非常必要的。“在日常生活中，手是比较容易受伤的部位。一不小心被硬物夹伤，或被利器割伤、亦或是被重物压伤，更为严重的还有断指或者整个手部的损伤，即使是一处很小的皮肤割伤，如果处理不当，都可能发展为大祸根，留下终生残疾。”

正确急救是关键

由于任何原因导致的手部皮肤，血管，肌肉，肌腱，骨骼的损伤均称为手部外伤。其中，指骨骨折、肌腱损伤、韧带损伤、关节囊损伤、神经损伤、皮肤、软组织和血管损伤是手外伤当中比较常见的类型。手外伤后，一般会出现手部肿胀、出血、疼痛、畸形、手的活动受限、手的感觉异常等症状和表现。发生外伤后，采用正确的处理方法是防止伤害继续加重的关键。

止血处理：按压伤口近端进行止血和局部压迫包扎止血是简便有效的办法。选用消毒敷料或干净的手绢、毛巾或衣服包扎伤口。“对于出血量较多的手外伤，可以用双手拇指压迫手腕的尺动脉和桡动脉。如果出现大出血的情况，可采用止血带止血，不能使用非弹性的绳索、电线等。止血带的使用一般不超过1个小时，必须延长时间的，每隔1小时左右放松1—2分钟。长时间扎得过紧会使手指缺血甚至坏死。在手外科，由于止血带扎得过紧、时间过长而导致手部局部组织缺血坏死甚至截指的病例不在少数。如果是用橡皮管（带）时应在缚扎处垫上一层纱布，以避免勒伤皮肤。”邢彩云主任表示，放松止血带时要用指压法临时止血，松止血带时应缓慢松开，切忌突然完全松开。

如是肢体或手指完全断离，则应用干净塑料袋密封包装好后放置在冰块中，保持干燥冷藏。“千万不要直接把断肢放在冰中或者浸泡在任何液体中，这样会使断肢（指）再植成活率明显降低。”邢彩云提醒说。

临时固定防加重损伤：当手指发生骨折、不全离断时，用小木板、筷子、铁皮等对受伤手指做临时固定，这样固定还有止痛的作用。有时手指尚未完全断离，仍有一点皮肤及组织连接，其中可能有细小血管及神经，处理时务必小心，将断指复回原位，妥善包扎，防止血管受到扭曲或拉伸，有利于最大程度保留残存血运。

专业诊断很必要

邢彩云主任指出，一旦伤害发生，到大医院手外科或者专科医院就诊是非常必要的。“如果皮肤少了可以植皮，软组织少了可以做皮瓣，肌腱少了可以移植肌腱，这些都是需要专业手外科医生来诊断和处理。”

因为诊断不及时，发生二次伤害的现象在临床上也是时有发生。“比如出现手外伤，发生了皮肤破损，出现肌腱断裂的情况，这个时候手还是可以活动的，但是关节的活动却受到了影响。手部肌腱大致分为屈肌腱和伸肌腱，屈肌腱有深、浅两组，如果深屈肌腱断裂，远侧指间关节则不能屈曲。以前就曾出现过患者手指被玻璃划伤后进行了简单缝合，而在伤口长好之后，却发现末端的指部关节无法活动，后来又重新手术进行修复。所以在这种情况下，对于每个关节的检查都非常重要。”邢彩云主任介绍说，“对于肌腱来说，一期修复还是比较简单的，只要缝合连接就好，但是进入二期修复，可能就需要进行肌腱移植手术，而且治疗效果也会受到影响。”

康复训练不可少

“大多数患者认为，手外伤治疗主要依靠手术，手术做完就好了，其实不然。手术之后的康复锻炼也是必不可少的。”邢彩云主任说，手术仅仅是治疗的基础，要综合运用后期的功能锻炼，才能使手外伤手术达到最佳的治疗效果。

手外伤可造成不同程度的手指皮下组织、筋膜间隙、肌腱周围组织的损伤及肌肉、血管、神经的挫伤，导致不同程度的运动功能障碍级感觉功能障碍。手外伤修复后，疤痕粘连可造成肌腱活动受限，甚至可使患肢肌腱、韧带挛缩、关节僵硬。综合康复治疗就是针对这些问题采取相应的措施，促进手功能的恢复。临床实践表明，采用物理因子治疗可促进局部血液循环，改善组织代谢、促进肿胀消退，同时可以软化疤痕、消除粘连，对痉挛肌肉及其纤维有松弛作用，能缓解关节强直与挛缩，加速患肢功能的早日恢复。

运动疗法是恢复手关节和肌肉的主要手段。通过早期活动可产生挤压泵效应，使肌腱中心部位通过渗透而得到充分营养、使水肿减轻，可促进肌腱的应力重建，重建光滑的腱表面。通过早期的被动及主动运动建立新的运动模式，才能精确控制伸腕、伸指、伸拇功能，以保持关节活动和恢复肌力，能有效地防止肌腱粘连萎缩。经过维持关节活动度和肌力的被动和主动运动能有效减少肌腱与肌腱间、肌腱与骨间的粘连，防止肌肉萎缩，关节僵硬，明显改善手部功能，提高患者日常生活活动能力。肌腱耐力训练和感觉训练及作业疗法不仅能改善失神经导致的继发性病理改变，而且对缓解感觉过敏和知觉再教育也有帮助。

知觉再教育是利用中枢水平的可塑性。通过对物品识别、认知等教育，把末梢神经损伤产生的感觉偏差在大脑水平进行修正和再构筑。

手功能的恢复关键是早期进行手的功能锻炼，早期有控制的活动是防止肌腱粘连的有效措施。主动运动与被动运动应遵循时间由短到长、次数由少到多、强度由弱到强循序渐进的原则，不可粗暴硬扳，以免造成损伤。手外伤功能障碍早期进行系统的康复治疗能有效限制疤痕增生和挛缩，是促进手功能恢复的有效手段。

6岁右小指外伤患儿康复病史

专科检查 ：右小指稍肿胀，右小指指腹自近节中段至末节近端可见一“Z”字形手术疤痕，愈合良好，见色素沉着，压痛（+），右小指近节指腹见一约1.0×1.5cm植皮区，植皮成活，见色素沉着。AROM：右小指掌指关节屈曲90°，伸-20°，近端指间关节屈曲50°，伸-40°，远端指间关节屈曲50°，伸-40°，PROM：右小指近端指间关节屈曲70°，伸-30°，远端指间关节屈曲70°，伸-30°，余关节活动度正常。右手握力减退，右小指指腹感觉麻木，轻触觉及针刺觉减退。

康复问题 ：1.右小指关节活动障碍；2.右手握力及右小指屈伸肌力减退。

康复计划 ：行蜡疗改善瘢痕粘连，行关节松动改善关节活动度，行运动疗法加强肌力训练，持续伸直位夹板固定。

康复目标 ：1.改善关节活动度；2.右手握力及右小指屈伸肌力提高。

康复治疗三天 ：专科查体 ：AROM：右小指掌指关节屈曲90°，伸-20°，近端指间关节屈曲90°，伸-20°，远端指间关节屈曲30°，伸-20°，PROM：右小指近端指间关节伸-10°，远端指间关节伸-10°。

康复治疗一周 ：专科查体：右小指稍肿胀，AROM：右小指掌指关节屈90°，伸0°，近端指间关节屈曲100°，伸0°，远端指间关节屈曲30°，伸-10°，PROM：各关节活动度正常。

康复治疗10天 ：AROM：右小指掌指关节屈90°，伸0°，近端指间关节屈曲110°，伸0°，远端指间关节屈曲30°，伸-5°，PROM：各关节活动度正常。

康复治疗12天 ：AROM：右小指掌指关节屈90°，伸0°，近端指间关节屈曲110°，伸0°，远端指间关节屈曲50°，伸0°，PROM：各关节活动度正常。

陈玲主任提示说，患儿6岁，生长发育快，而且骨骼生长速度较快，康复应该是一个持续的工程，需要家长配合，如夜晚伸直位制动。

肌腱创伤术后康复原则

1、掌心区及腕管以上肌腱损伤一期修复后，固定期按骨折后愈合期的原则进行未被固定的关节运动，修复的肌肉、肌腱保持静止，其附近未受损伤肌腱则积极活动，可减少粘连。肌腱愈合后做必要的关节活动度练习，肢体功能一般恢复较好。

2、掌指关节至近节指间关节区及腕管内肌腱损伤常切除指浅屈肌腱，只修复指深屈肌腱或行肌腱移植术，以减少粘连。术后于半屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能锻炼原则同上。

3、伸指肌腱损伤腕及手背伸指肌腱修复后不易产生粘连，如无其他合并损伤，一般不需特殊的康复治疗。如有粘连形成，康复治疗原则和屈指肌腱粘连时相同，即用油剂按摩，结合主动与被动的肌腱牵引。

4、肌腱松解术后须不失时机地进行肌腱活动度练习，防止再次粘连。松解术后切不可再行持续固定，也不可等待皮肤切口愈合。术后2—3天即应解开敷料，用主动及被动的伸指运动使肌腱向远端滑动，用近端肌肉的主动收缩使肌腱向近端滑动。主动运动要用最大力量。力求迅速达到松解手术中达到的活动范围并保持之。此时鼓励患者忍住疼痛坚持锻炼，并用镇痛药物理疗减轻疼痛。

5、肌腱移位术后康复治疗任务与方法大致同肌腱修复后，但移位肌腱在术后应发挥的功能与术前不同。例如腕屈肌腱背移后须经训练使移植肌腱的功能由腕屈肌转变为腕伸肌。这一转变可在日常生活中完成，进行有意识的训练则可加速其完成。训练方法是集中注意力，在视觉监督下试图用移植肌的收缩产生所要重建的动作，反复练习达到熟练。肌腱被切断移位缝合，再长期固定必然引起明显的肌肉萎缩。因此，在移位前，待移位肌肉肌力必须基本正常，术前并预先训练加强，术后在协调训练的同时要进行肌力训练。

伸肌腱的损伤和修复

无切口的创伤通常第4—6周会有近端指间关节夹板夹在手指上，而掌指关节和腕关节则能自由活动。夹板用以防止手部畸形。中节指骨有移位无开口的撕脱性骨折、轴向和侧向不稳定的PIP加上减少了的关节活动，以及以往的治疗无效等，都适合用手术治疗。此外，急性的开放式手术亦需要小手术修复组织。

术后康复近年来提倡早期但受保护的活动康复。手术后，手指固定在近端指间关节夹板中。夹板可每小时脱下以进行适量及防守性的主动运动，这时可以使用两块运动滑板，以提供滑面，有助伸展活动。

治疗伸肌腱损伤和修复的准则

屈肌腱损伤修复

位于手掌心的屈肌腱在工作时很容易受损伤或撕裂。最常见于厨房工作，或搬重物的劳动工人，或类风湿关节炎患者，以及运动员。深屈肌腱是最常局部受损的屈肌腱。肌腱的不完全损伤很容易在身体检查中错过，因此可能发展为完全受损的指屈肌腱可分为5个区域。

屈肌腱损伤修复手术后的康复原则