对接新医改健康险理赔有点“烦”

编者按

说起当下热门的商业健康险，其实并不算是什么新鲜事物，毕竟它已经发展了三十多年。随着近年来新医改逐渐探入深水区以及政府、企业、个人对健康管理的重视，健康保险市场的热度正在不断提升。不仅各大保险公司加大了健康保险的创新力度，国务院也连续发文支持健康保险市场的发展，并且把商业健康险定义为“必需品”和“生力军”。这些都足以看出商业保险的重要性。

俗话说得好，“众人拾柴火焰高”。商业健康保险的发展需要政府部门、保险企业、医疗机构、社会大众的参与和支持。不过说到底，不管是什么险，最终买单的都是消费者，只有消费者认同了，市场才能真的热起来并且持续热下去。

而现在的商业健康险，只能说是看上去很美。且不论消费者能不能在眼花缭乱的险种中挑选到最适合自己的，也不谈消费者能不能真的看明白保险合同中的繁琐规定，对于消费者来说“买了健康险到底能不能起到作用？”才是最实际的。虽然这个问题的答案应该是“当然能”，但是这个“当然能”的背后显然还隐藏着许多的“不能”，其中之一就是保险公司与社区医院之间的种种“不可以”。一方面政府正在大力推行“首诊社区、分级诊疗”制度，而另一方面商业健康险却对就诊医院和药品使用设置了不低的门槛，“投保容易理赔难”也成为消费者和社区医院不得不面对的尬尴。那么，如何解决商业健康险和社区医院难以对接的问题，还需要相关职能部门、保险企业和医疗机构共同思考和努力。

投保人困惑：

社区医院不理赔？

一个清明短假，让处于紧张工作中的人放松了身心，但是，身体却跟着耍起了“小脾气”。杨女士就在清明假期成为了“假期病号”。可是令她苦恼的是，放着离家很近的社区卫生服务中心不能去，她必须花上半个小时到大医院就诊。

原来，她所投保的健康险规定，需要到二级及以上医院就诊方可以理赔。限于该健康险的“理赔限制”，只能舍近求远。

无独有偶。王女士在大医院进行手术后，院方要求转去社区医院进行康复观察和治疗，但一旦转去社区医院，所花费的相关医疗费用等很可能无法得到理赔，大医院本就床位紧张并且住院成本高，但为了得到保险公司理赔认可，自己不得已只能在大医院“耗着”。

一位肿瘤科的医师表示，一般大医院在病房供不应求时，会建议患者去联合设立的社区医院进行康复治疗。但社区医院通常属于一级医院，不在商业医疗保险的理赔范围内，不少患者往往陷入两难。

而江女士正是因为转诊社区医院而在理赔时遇到了麻烦。江女士因意外摔跤导致骨折，前往某二级医院住院治疗。在住院期间，江女士选择保守治疗，有一部分药品不得不采用进口新药。一周后出院，江女士选择在就近的社区医院复诊开药。痊愈后，江女士备齐医疗费用单证向保险公司申请理赔。

保险公司最后给付的理赔金额只有江女士住院1周所产生的费用，并对进口新药的花费不予理赔。江女士认为保险公司少赔了钱，本来买健康险的初衷就是想弥补医疗支出，如今只是换了医院开药，为何就不予理赔呢？

相关保险人员解释说，保险公司这样的给付是合理的，商业健康险对就诊医院一般都会有要求，需二级或二级以上医院，同时社保外用药一般不在理赔范围内。江女士出院后选择去的社区医院并不在保险公司认可的定点医院范畴内，因此只能获得在二级医院住院期间所产生的，并且不包含进口新药的花费。

虽然资金还没有碰到过理赔方面的问题，但是颇有保障意识、已经为自己投了份商业健康险的老林一直关注保险理赔能否与就医便捷性相结合。“能不能把社区医院也纳入理赔范围呢？”老林的期待，代表了所有商业健康险投保人的希望。

目前绝大多数的商业健康险把社区医院限定在理赔范围之外，与目前新医改所提出的“首诊在社区，大病到医院，康复回社区”的模式产生矛盾。为了缓解看病难、看病贵的问题，发展社区公共卫生和基本医疗服务已经成为国家构建医疗体系的一项重要举措。有相当多的医疗专家都指出，如今80%的常见病在社区医院就诊就能治愈，只有20%的疑难杂症和急危重症患者才需要前往大医院和专科医院治疗。社区卫生服务将在以后的医疗服务中占据相当大的地位。然而，在社区医院产生的医疗费用和住院费用，即便投保了商业健康险，还是会因为医院级别限制，无法得到保险公司的理赔。

“将来，政府要我到社区医院看病，可保险公司要我去二、三级医院看病，否则不给理赔，我该怎么办？”这是几乎代表了所有商业健康险投保人的担忧。

保险公司：

风险难控是最大阻力

纳入理赔难点多

社区医院纳入商业险理赔，对于看上去本应是双赢的事情，保险公司何以如此为难呢？

“存在信息不对称，导致风险较难管控。”成为保险公司普遍反映的问题。保险公司的看法是，社区医院的环境、医疗设施、人员技术等方面要落后于二、三级医院，存在着一些不规范、不合理诊疗，甚至过度医疗的行为。而保险公司为了对整个诊疗过程、医疗费用的合理性加以全面审核，需要查阅客户详细的病历、各种检验、诊疗费用等信息。可是，医院却往往不能或者不愿意提供这些信息，此为保险公司和社区医院主要的信息不对称现象。

对于理赔放宽到社区医院，就目前来看，由于客户在社区医院相对住院周期较长、医疗费用较大，从保险公司的角度，此风险较难管控。商业医疗保险在产品精算时，就是依据二级甲等以上医院的经验数据；而一级医疗机构存在管理不规范等许多不可控的人为因素，可能会增加商业险整体赔付。上海保险同业公会副秘书长查卫东也曾表示，目前保险行业缺乏充足的医疗机构数据来对接新的医疗制度。

小范围尝试缓慢推进

商业健康险的赔付范围主要限于二级、三级医院，而新医改又明确指出，将大幅提升市民在社区医院诊疗的比例。于是，社区医院就诊如何接轨商业险理赔成为普遍关注的焦点。

太平洋人寿有关人士表示，公司很早就关注社区医院和医疗理赔脱节的问题在2003年8月就开始部分认可某些一级医院的就诊理赔。

2008年，上海5家社区医院首次被纳入特定意外伤害医疗理赔医院。按规定，在大医院骨科手术后转入这5家社区医院继续治疗，仍将得到和在大医院就诊时一样快速、优质的保险理赔服务。

2009年4月，上海的商业医疗保险突破了社区医疗禁区线，首次将居民在社区诊疗的费用列入可理赔范围。包括中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、太平人寿、人保健康在内的上海30家保险公司，与上海市第六人民医院签订合作协议，正式认可由这家医院医生核准的转入社区病人的医疗保险，有4家社区医院纳入商业理赔范围。2009年，太平人寿上海市第六人民医院续签协议，理赔范围也由四家增加到了五家。同时，其他保险公司如平安、太平洋安泰的转诊地段医院范围也有扩大。

而在此之前，人保健康也与北京的4家社区医疗服务机构达成合作，首开商业保险公司与社区医院全面合作的先河。据悉，该合作内容包括医疗服务、健康管理、预防保健等。照此协议，人保健康的客户在社区医院诊疗，不仅一样可以获得保险公司的理赔，还可以得到健康咨询、教育、就医服务指导和慢性病管理等方面的服务；为了配合政策，他们鼓励投保人更多选择社区医院；人保健康的各类健康险产品在社区医院的报销比例将比大医院提高至少5%以上。

“目前保险公司也有针对社区医院就诊的人性化理赔措施。例如，对于突发事件或者急诊在社区医院就诊，前三天的费用一般都会给予报销，部分公司对重疾险住院前后一个月在社区医院产生的费用也予以认可。”某保险公司理赔部核赔师表示，社区医院纳入保险理赔业务范畴，应该是大势所趋。在风险可控的情况下，应该鼓励居民在社区医院就医，保险公司也应主动调整认可医疗机构的范畴，为社区医院开绿灯。

不过，也有业内人士表示，整体放开对社区医院的理赔尚不可行。随着医改的进一步深化，逐渐放开就诊医院的限制将是一个趋势。太平洋安泰人寿有关人士认为，未来较有可能进一步放开的领域是对意外险的理赔，而健康险由于风险更难管控，从目前情况看，保险公司也只是有选择性地放开一些资质好的一级医院，并会对理赔设置一定的门槛，还不具备向社区医院整体放开的可行性。

想要不“烦”还需多方努力

与政府倡导的“小病在社区，大病去医院”不一致，成为健康险理赔的新烦恼。加强对社区医院诊疗费用科学合理的管控，被认为是消除烦恼的有效途径。健康险理赔能否放下身段对接社区医院，满足百姓期望，还需保险监管、卫生、人社等多部门共同给力。而保险公司与社区医院的合作，无论对于国内保险业发展本身还是客户，都是有积极因素的。

放开限制三方获益

上海财经大学保险系主任钟明认为，将社区医院纳入保险公司理赔范围，能使保险公司和社区医院达到双赢。社区医院直面社区人群，提供好的保险服务，对于业绩和品牌都大有裨益。

目前我国商业健康保险公司普遍采用定点模式来实现医保之间的合作，但是该模式最突出的缺点就是保险公司对医疗费用的掌控力度较差，无法真正达到延伸产业链的要求。当前我国商业健康保险公司在医保合作对象的选择上都以大医院为主。事实上，保险公司对大医院的过度依赖，早已限制了其业务渠道的拓展。某产险公司办公室人士表示，在给企业客户做团体健康险规划时，一些企业往往要指定的大医院提供服务，但二级甲等以上的医院本就是“香馍馍”，取得业务合作关系很难。而一些社区医院无论是医疗团队、医疗水平都已具规模，只是长期被“边缘化”而没有受到认可和关注。

同时，社区医疗机构同样有着和保险公司合作的强烈愿望。一些社区医疗机构除了常见病和多发病的诊疗之外，还承担着疾病预防和卫生保健工作，但限于财力和人力，在健康管理和健康教育等方面往往力不从心，而商业保险公司在这些领域的经验往往能起到互补的作用。此外，社区医院更熟悉所在辖区的参保人状况，很适合充当类似美国管理式医疗POS计划中的初级医师的角色。因此，商业健康保险公司在合作对象的选择上要摆脱单一化、综合化，逐渐转向构建多元化、分工化的医疗网络。

风险可控仍是关键

虽然部分放开了对一级医院的理赔限制，但保险公司仍高度重视其风险可控的程度。太平洋安泰与上海市第六人民医院签订的协议就明确要求，客户因意外伤害而经骨科手术后，由手术医院安排到上述定点一级医院继续治疗，就能得到和在大医院就诊一样的理赔服务。“意外伤害”、“骨科手术”其实已经是风险管控的两把刷子。

太平洋安泰先前有大量客户在第六人民医院进行骨科手术，院方往往要求客户在术后转至社区医院进行恢复观察，院方多次与公司洽商，希望能放开对一级社区医院理赔，考虑到骨科手术后的健康恢复比较可控，最终达成了合作放开的协定。

健康保险是逆选择现象最为突出的险种，主要产生于保险公司与参保人之间信息的不对称性。因此，处理保险公司与投保人的关系必须要从减少信息不对称性入手。首先，要增强对参保人承保前身体状况的审核力度，凭借先进的医学仪器、专业的医师团队对参保人身体状况的关键指标进行重点检测，同时对能够影响身体状况的潜在指标进行评估，以提早判断未来可能产生的健康风险。其次，要对每个参保人进行健康档案的记录，并对每个参保人健康状况的具体情况进行有针对性的档案归类，并实时更新参保人的档案信息。此外，更要调动参保人节约医疗费用开支的积极性，对医疗费用风险发生少的参保人提供续保时优惠费率，借此鼓励参保人养成良好的生活方式。

专家指出，从目前的风险管控来看，保险公司也只是有选择性地放开一些资质好的一级医院，并会对理赔设置一定的门槛。总体而言，逐渐放开就诊医院的限制将是一个趋势，具体怎样达到风险和利益的平衡，有赖于保险公司和院方共同思量，真正给投保人以便捷。

保监会或酝酿放开限制

据中央财经大学保险学院院长郝演教授透露，中国保监会已经开始酝酿放开对社区医院的理赔限制。今后，只要是社保补充型的健康险产品，理论上，都应该可以和医疗制度改革的要求对接起来。非社保补充型的健康险，比如一些高端护理保险等，就另当别论了。

事实上，为了打开高端人群的市场，在一些保险公司推出的高端健康险中，已经出现了向上、向下两端延伸的趋势。比如平安健康险推出的尊贵人生全球医疗保险，在保障范围中规定，重点医院和中国大陆二级以上公立医院100%赔付，其他医院60%赔付。但是，对于利润相对微薄的中低端健康险来说，将来能否放下“身段”对接社区医院，还需要保险监管部门和卫生部门的“给力”。

来源：解放日报、三秦都市报