脑卒中偏瘫患者早期康复疗效的社会心理因素路径分析

李鸿艳 熊丽芬 毕瑞雪 周湖燕 章 洁 (南昌大学护理学院，江西 南昌 330006)

早期康复治疗能大大降低脑卒中伤残率，因此探讨影响早期康复疗效的研究较多，但主要是集中于探讨早期康复“治疗技术”，关于患者“社会心理问题”对康复疗效影响的研究甚少。有研究表明脑卒中发病与心理社会因素密切相关〔1〕，临床观察发现患者的人格因素、社会因素也会对康复疗效产生影响。本研究从患者自我效能感、自律性、社会支持三个方面分析其对早期康复疗效的影响。

1 对象与方法

1.1对象 2009年5月至2010年12月在南昌大学附属医院康复科选取接受康复训练的脑卒中患者138例。采用整群抽样法，征得患者的同意，发放调查问卷160份，收回有效问卷138份，有效率86.25%。被调查者年龄29～81〔平均(62.33±10.81)〕岁，男84例，女54例;脑出血45例，脑梗死93例;偏瘫侧:左侧51例，右侧87例;首发病例78例，复发60例。纳入标准:①符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经颅脑CT/MRI确诊为脑梗死或脑出血〔2〕;②肢体偏瘫，生命体征稳定＞48 h，意识清楚，无智力障碍、言语障碍;③连续接受肢体康复训练1个月，合作随访者，并能完成量表评定的患者。排除标准:心、肝、肾功能不全，呼吸衰竭，恶性肿瘤，有痴呆或精神异常症状，四肢瘫痪，严重外伤患者。

1.2测评工具 ①中文版《一般自我效能感量表》(GSES)〔3〕:中文版由王才康等翻译修订，内部一致性系数Cronbach α=0.87，重测信度r=0.83(P＜0.001)，折半信度为r=0.82(n=401，P＜0.001);效度方面，GSES的10个项目和总量表分的相关在0.60和0.77之间。②卡特尔16种人格因素测验(16PF)。本研究只考察患者人格因素中的“自律性”。③领悟社会支持量表(PSSS)〔4〕:家庭支持、朋友支持和其他人支持与全量表的α系数分别为0.87、0.85、0.91和0.88，重测信度分别为0.85、0.75、0.72、0.85。因素分析显示条目可分为家庭内支持和家庭外支持(朋友支持和其他人支持)。④Barthel指数(BI)评定量表〔5〕:BI是用来评定患者日常生活活动能力(如进食、洗澡、控制大小便、上下楼梯等10项能力)的量表，该量表评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，并可预测康复治疗效果和预后。总分为100分，得分越高，日常生活活动能力越强，反之越差。

1.3测评方法 由临床康复治疗师按照统一的程序与方法对被试进行施测。因无专用GSES量表，GSES量表在患者连续接受康复训练1个月后施测。16PF-自律性、PSSS均在患者接受康复训练前施测，BI指数分别在患者接受康复训练前和康复训练1个月后施测，△BI为1个月后的BI值与训练前的BI值的差值，用其评价患者的康复训练疗效。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0和lisrel8.7软件进行。相关分析、逐步多元回归分析、结构方程路径分析模型等。

2结果

2.1偏瘫患者自律性、社会支持、自我效能感与康复疗效的相关分析 偏瘫患者康复疗效与自我效能感呈正相关(r=0.34，P＜0.01)。见表1。

表1 偏瘫患者自律性、社会支持、自我效能感与康复疗效的相关性(r)

2.2偏瘫患者自律性、社会支持、自我效能感与康复疗效的回归分析 以康复疗效为因变量，自律性、社会支持、自我效能感为自变量，进行逐步多元线性回归分析。结果显示:进入回归方程的变量是自我效能感。未标准化β=1.10，标准化β=0.46，标准误为0.30(t=3.67，P ＜0.01)。

2.3偏瘫患者自律性、社会支持、自我效能感与康复疗效的结构方程路径分析模型 图1可见，为了进一步验证康复训练疗效的影响因素，构建自律性、社会支持、自我效能感与康复疗效四者之间关系的结构方程模型，采用最大似然法对数据进行拟合，模型的拟合指数为:χ2=139.60，df=35，χ2/df=3.99，GFI=0.91，AGFI=0.86，NFI=0.93，NNFI=0.93，CFI=0.95，RMSEA=0.08。对康复训练疗效产生直接效应的社会心理因素没有;但是患者的人格因素-自律性、社会支持通过自我效能感的中介作用对康复疗效产生间接效应，效应值分别为0.43×0.46=0.197 8、0.48 ×0.46=0.220 8。

图1 各变量间的结构方程模型路径系数图

3讨论

本研究结果显示，患者自我效能感对康复训练疗效产生直接正效应。这可能是自我效能感较低的人，其训练的积极性较低，不愿付出过多的努力，这必然导致训练效果不尽如人意;当得不到成功体验，自我效能感也得不到增强，在这样的恶性循环下影响着自我效能感的发展，从而导致康复训练效果不好。

本文结构方程路径分析模型显示，患者的人格因素-自律性、社会支持通过“自我效能感”中介作用对康复疗效产生影响。脑卒中的病情是一个长期的过程，从而使患者不易坚持康复治疗〔6〕，而康复训练本身又是枯燥、漫长的，自律性不强的患者更不能克服康复中的劳累与疼痛，他们在康复训练中时常歇息、注意力不集中，甚至产生消极情绪与抵触情绪，不能按时按量的完成每天的康复计划，因此康复效果不好;然而自律性强的患者，自控力与意志力强，康复训练时会付出较大的努力，能克服训练中的困难，其康复疗效越好，这必将提高患者自我效能感，使患者更有信心、更有动力康复训练。

良好的社会支持能给患者带来一定的物质资源和精神支持，能提高患者就医的保障感和安全感，有助于增强患者康复训练的依从性。同时，良好的社会支持，有利于患者家属与医生、康复治疗师的沟通，可以提高患者家属的康复意识与知识，从而提高了患者社会支持利用度，患者则更有信心战胜疾病，自我效能感水平则提高，最终能获得较好的康复训练疗效。

因此，康复训练过程中，应帮助患者提高社会支持，增强自律性，同时应重视应用自我效能感理论，如加强沟通，鼓励策略、制定合理的分级目标、发挥榜样作用、心理辅导等方法或技术的应用，帮助患者提高自我效能高，获得满意的康复效果。

1 冯玉芳，张少丽，王春霞，等.脑卒中发病的心理社会因素路径分析〔J〕.中华行为医学与脑科学，2012;21(11):1017-8.

2 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点〔J〕.中华神经内科杂志，1996;29(6):379.

3 王才康，胡中锋，刘 勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究〔J〕.应用心理学，2002;7(1):37-40.

4 张作记.行为医学量表手册〔M/CD〕.北京:中华医学电子音像出版社，2005:206-7.

5 张雅静，张小兰，马延爱，等.Barthel指数评定量表应用于急性脑卒中患者生活能力测量的信度研究〔J〕.中国护理管理，2007;7(5):30-2.

6 韩斗玲，吕金菊，吕 晨.同伴教育配合康复治疗对老年脑卒中患者生活能力的影响〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(16):2607-8.