帕瑞昔布钠预处理在老年腰椎间盘突出手术术后镇痛中的临床疗效

刘艳军 袁华平 余相地 钟 宇 肖 杨 (三峡大学第一临床医学院麻醉科，湖北 宜昌 443003)

腰椎间盘突出是引起腰腿痛最常见的原因之一，急性发病好发于青壮年，而老年患者主要是由于病程的迁延导致慢性发病。研究表明〔1〕，90%以上的患者是L4/5、L5/S1节段发生病变，其中又以L4/5为主。老年人由于体质的特殊性，既会加重老年患者的腰腿痛，又影响腰椎间盘突出的手术治疗效果〔2〕。本研究对帕瑞昔布钠预处理在老年腰椎间盘突出症手术术后镇痛中的临床效果进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月至2013年12月择期行腰椎间盘突出手术治疗的患者92例，其中男58例，女34例，平均年龄(68.5 ±3.6)岁，平均病程(38.5 ±4.5)个月，均有明确的腰腿痛病史，无药物过敏史及帕瑞昔布钠使用禁忌证，无认知功能障碍。术前所有患者均签署知情同意书，并学会视觉模拟评分(VAS)及电子镇痛泵的使用。本研究经医院伦理委员会批准。92例患者中，有明确外伤史者15例，慢性腰腿痛并进行性加重68例，突发腰腿痛36例，大小便功能障碍2例，间歇性跛行52例，行走困难27例，下肢放射痛75例(左31例、右44例、双侧12例)，腰椎棘突旁压痛61例;直腿抬高试验阳性71例;会阴区感觉障碍9例，下肢感觉障碍49例。合并糖尿病7例、心电图异常24例、高血压10例、冠心病8例，脑血管病4例。所有患者X线片显示腰椎有明显退行性病变，CT扫描显示:L3～4间盘突出5例，L4～5间盘突出48例，L5～S1间盘突出33例，L4～S1间盘突出4例，L3～S1间盘突出2例。合并单侧或双侧隐窝狭窄73例，中央椎管狭窄19例。采用随机分组法分为对照组和帕瑞昔布钠预处理组(预处理组)，两组患者年龄、体重、身高、性别比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均在门诊行非手术治疗3～5个月后效果不佳转入院行手术治疗。92例患者中有合并疾病的均在围术期给予相应的药物治疗，控制症状至达到手术指征。需行内固定的患者俯卧位采用气管插管全身麻醉，其余患者均行硬膜外联合阻滞麻醉，患者倾斜40°患侧在上斜卧体位。帕瑞昔布钠通过0.9%氯化钠注射液溶解，预处理组患者在采取上述麻醉之前30 min给予帕瑞昔布钠40 mg，对照组给予0.9%氯化钠注射液2 ml。采用微创小切口在椎板间开窗减压，根管扩大减压，手术中伴椎板切除减压髓核切除患者9例，髓核摘除患者64例，侧隐窝扩大，神经根管探查减压突出髓核摘除5例，全椎板切除减压髓核摘除14例(在术中行相应节段的椎弓根内固定并加植骨融合术)。术后采用皮内美容缝合切口，同时留置负压引流，安装静脉镇痛泵，泵内药物为舒芬太尼及格拉司琼。术后酌情给予患者应用抗生素、脱水剂及神经营养药物。鼓励患者早期功能锻炼。

1.3 观察指标 (1)术后疼痛强度评分采用VAS〔3〕，0分为患者完全不痛，1～2分偶有轻微疼痛，3～4分频繁轻微疼痛，5～6分偶有明显疼痛但能忍受，7～8分频繁明显疼痛尚可忍受，9～10分患者难以忍受疼痛。记录两组术后2、4、6 h的VAS。(2)记录术后4、6、12 h患者按压镇痛泵的总次数。(3)记录术后24 h静脉自控镇痛(PCIA)中舒芬太尼的总用量及患者不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件，计量资料采用s表示，两独立样本及组内比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS比较 术后2、4、6 h预处理组VAS均小于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后VAS比较(s，分)

表1 两组患者术后VAS比较(s，分)

46 3.9 ±0.9 4.3 ±1.0 4.7 ±0.7预处理组 46 2.8 ±0.8 3.0 ±0.9 3.5 ±0.8 t值 - 6.196 6.554 7.656 P值6 h对照组组别 n 术后2 h 术后4 h 术后- 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者术后PCIA按压次数及舒芬太尼用量的比较预处理组4、6、12 h PCIA按压次数明显低于对照组(P＜0.05);且预处理组患者24 h舒芬太尼用量明显少于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后PCIA按压次数及舒芬太尼用量的比较(s)

表2 两组患者术后PCIA按压次数及舒芬太尼用量的比较(s)

组别 术后4 h按压次数术后6 h按压次数术后12 h按压次数术后24 h舒芬太尼用量(μg)5.29 ±1.24 6.58 ±1.69 11.25 ±2.46 78.6 ±5.2预处理组 2.31 ±0.65 3.19 ±0.85 5.95 ±1.54 59.6 ±3.8 t值 14.436 12.154 12.385 20.008 P值对照组0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者术后不良反应的比较 术后预处理组发生恶心、呕吐、低血压、发热、心动过速例数明显低于对照组(P＜0.05);而发生嗜睡、肝肾功能异常、头晕的例数两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不良反应的比较(n=46，n)

3 讨论

非甾体类抗炎药(NSAIDs)可以通过抑制环氧化酶(COX)而减少花生四烯酸(AA)转化成前列腺素(PGs)等炎症介质，从而达到抗炎镇痛效果〔4〕，该类药物也是目前临床用于治疗疼痛的常用药物。由于传统的NSAIDs基本都为口服药物，会造成诸如胃肠道及血小板的不良反应，因而限制了其在外科手术中镇痛的应用，同时，对于术后有恶心、呕吐及不能进食的患者都不宜使用。目前临床术后镇痛多采用阿片类药物〔5〕，该类药物易产生嗜睡、烦躁不按、抑郁妄想、呕吐、恶心、焦虑、呼吸和视觉等中枢神经系统不良反应，同时还会产生瘙痒、便秘、口干和尿潴留等不良反应〔6〕。因此，术前术后使用合理的镇痛药物对患者术后的康复，特别是对老年患者的康复至关重要。帕瑞昔布钠是一种水溶性药物，是伐地昔布的非活性前提体药物，其本身无抑制COX-1和COX-2的药理作用，但当帕瑞昔布钠经静脉注射后，能被肝酶迅速水解，从而转变成伐地昔布和丙酸〔7〕。而伐地昔布是高选择性的COX-2抑制剂，其对COX-2的抑制效应是塞来昔布的375倍〔8〕，其选择性抑制COX-2能显著地抑制PGs的合成，从而发挥镇痛抗炎作用。研究表明〔9〕，静脉注射帕瑞昔布钠起效快，且镇痛作用持久明显，特别适用于术后中重度疼痛的治疗。

老年腰椎间盘突出患者因其体质特殊性，常常会导致病程迁延不愈而加重病情，因此手术治疗是目前较为常见的治疗手段之一〔10〕，手术治疗的主要目的是解决患者被压迫的神经根而解除腰腿痛及其他症状。老年患者因其生理功能的原因，腰椎间盘突出术后恢复较青壮年慢，而术后镇痛对老年患者的心理及生理影响巨大，直接影响老年腰椎间盘突出患者的术后康复〔11〕。本研究结果说明帕瑞昔布钠预处理用于老年腰椎间盘突出患者术后镇痛效果明显，同时还能有效减少阿片类药物的使用剂量，减少不良反应的发生。

综上所述，在老年腰椎间盘突出患者手术前给予帕瑞昔布钠预先处理能显著地缓解术后疼痛，降低不良反应，从而利于老年患者的康复，值得临床推广。

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