急性下壁心肌梗死患者经桡动脉使用SAL指引导管直接进行操作的随机对照研究

梁思文 陈晖 李虹伟 李东宝 赵慧强 姚道阔

直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是降低 ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）死亡率最有效的方法，如何尽可能地缩短进门-球囊扩张（Door-to-Balloon，D-to-B）时间是其中的关键。美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）联合发布的2013版STEMI指南[1]强调了患者院前急救及转运流程，聚焦于缩短总缺血时间。新指南同样建议在具备PCI条件的医院，从患者首次医疗接触至开通罪犯血管病变的总时间（FMC-to-device）应≤90 min。本研究在急性下壁心肌梗死患者中，尝试应用短头 AL（Short Amplatz Left，SAL）指引导管直接行冠状动脉造影和 PCI，并与传统介入策略进行比较，探讨其安全性和有效性，为制定尽早开通罪犯血管的策略提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选2012年8月至2014年2月因急性下壁心肌梗死入院拟行急诊 PCI治疗的患者，发病时间≤12 h，符合直接PCI的适应证[2-3]。排除标准：年龄＞80岁；合并心原性休克；既往曾行PCI或冠状动脉旁路移植术；已行溶栓治疗；术前存在冠状动脉造影或PCI禁忌证（如严重全身感染、出血性疾病、严重肝肾功能不全、不能耐受双抗治疗等）。

1.2 研究方法

将所有患者按入选时间顺序通过随机数字表法进行分组，奇数者入SAL组，偶数者则入对照组。所有入选患者均采用经桡动脉路径操作，SAL组直接使用6F SAL1.0指引导管（美敦力公司）完成冠状动脉造影及PCI；对照组则采用常规方法操作，即先使用5F TIG多功能造影管（泰尔茂公司）完成冠状动脉造影，再根据靶血管病变情况选择合适的指引导管进行PCI。

收集两组患者的基线资料，计算并比较两组患者冠状动脉造影所用时间（Time1），球囊扩张所用时间（Time2）以及手术完成所用时间（Time3）。Time1指从开始穿刺至完成左右冠状动脉造影的时间，原则上先行左冠状动脉造影，再行右冠状动脉造影；Time2指从开始穿刺至进行球囊扩张或者血栓抽吸所用时间；Time3指从穿刺开始至PCI手术完成所用时间。

对所有患者进行随访，观察术后9个月主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生情况，包括心脏性死亡、非致死性心肌梗死、再次行靶血管血运重建。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线情况比较

2012年8月至2014年2月我院心血管中心共完成136例急性下壁心肌梗死患者直接PCI，入选本研究患者51例，其中SAL组25例，对照组26例。两组患者基线特征比较差异均无统计学意义（表1）。

2.2 冠状动脉造影和PCI情况比较

两组患者均顺利完成冠状动脉造影和PCI，具体情况详见表2。SAL组均使用SAL导管完成冠状动脉造影及PCI，未更换其他造影管及指引导管，其中有1例左回旋支（left circumflex artery，LCX）病变使用子母导管技术完成支架置入。对照组中罪犯血管为右冠状动脉（right coronary artery，RCA）者均使用JR指引导管进行操作，而LCX病变4例使用EBU指引导管，2例使用JL指引导管。两组患者在冠状动脉造影和PCI过程中均未发生冠状动脉开口或近端夹层等并发症。

表1 两组患者术前基线特征比较

表2 两组患者冠状动脉造影和PCI情况比较[例（%）]

2.3 冠状动脉造影和PCI用时的比较

两组完成造影的时间（Time1）差异无统计学意义，但 SAL组完成球囊扩张（Time2）和 PCI手术（Time3）的时间均显著少于对照组（均为P＜0.05）（表3）。此外，罪犯血管为RCA时，SAL组Time2和Time3也同样显著少于对照组（均为P＜0.05）（表4）。

表3 两组患者冠状动脉造影和PCI用时比较（，min）

表3 两组患者冠状动脉造影和PCI用时比较（，min）

组别 例数 Time1 Time2 Time3 SAL组 25 3.40±0.76 10.64±2.16 23.88±4.83对照组 26 3.19±0.80 13.85±1.95 28.50±6.77 t值 0.947 -5.567 -2.794 P值 0.348 0.000 0.007

表4 罪犯血管为RCA时两组患者冠状动脉造影和PCI用时比较（，min）

表4 罪犯血管为RCA时两组患者冠状动脉造影和PCI用时比较（，min）

组别 例数 Time1 Time2 Time3 SAL组 21 3.38±0.81 10.29±1.95 23.00±4.30对照组 20 3.20±0.83 13.90±2.13 28.25±6.35 t值 0.707 -5.640 -3.097 P值 0.484 0.000 0.003

2.4 MACE发生情况

SAL组患者住院期间未发生死亡及支架内血栓，对照组死亡1例（该患者术后死于心原性休克）。11例患者择期行PCI干预其他病变血管，其中SAL组6例，对照组5例。所有患者均规律口服阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板及其他冠心病二级预防用药。两组患者在出院后9个月随访期内均未再发生MACE。两组各有1例患者因心绞痛再次入院，复查冠状动脉造影显示靶血管支架内通畅，未行介入干预，药物治疗好转出院。

3 讨论

“时间就是心肌，时间就是生命”。虽然高质量的院前急救和规范化的胸痛中心能够缩短STEMI患者的再灌注治疗时间，但是由于我国的经济发展相对落后以及医疗资源相对缺乏，要达到国际先进水平仍有一定困难。而且影响FMC-to-device的因素包括患者自身医学知识的普及、院前急救的水平、转运流程的优化等等，并不是心血管介入医师可以控制及改善的。本研究希望通过介入治疗策略的改进，能够缩短STEMI患者D-to-B时间，从而达到改善患者预后的目的。

急性下壁心肌梗死的罪犯血管主要为RCA或LCX，其中以RCA闭塞所致心肌梗死最多见。有文献报道，急性下壁心肌梗死中，LCX闭塞的比例约为14.8% ～19.5%[4-5]。而我院心血管中心2010年1月至2014年2月的统计数据显示，所有下壁心肌梗死患者中，以RCA为梗死相关血管占80.2%，而LCX占19.8%。尽管心电图与临床表现可能对梗死相关血管的判断有一定帮助[6-7]，然而并不是绝对可靠的。并且在未明确全部冠状动脉病变情况下进行介入治疗，也需要承担较大的风险。因此在得到清楚的冠状动脉影像资料之前，不宜直接针对某支血管进行PCI。

SAL导管，即短头的AL指引导管，不仅适用于RCA，还能应用于简单的LCA操作。它比传统的AL指引导管头端要短6～8 mm，可以在主动脉窦里灵活转动，对于正常开口位置的冠状动脉，能够较为容易的到位。经桡动脉路径使用SAL指引导管进行冠状动脉造影，操作简单、快捷，并不逊于普通的造影管。本研究显示，SAL指引导管组完成冠状动脉造影的耗时与使用5F多功能造影管的对照组比较差异无统计学意义，而且不损伤冠状动脉开口，表明SAL指引导管能够安全有效地替代造影管进行操作。

直接使用SAL指引导管进行造影及PCI操作，减少了撤出造影管及重新选择导管再次送入冠状动脉的时间（尤其是当靶血管为RCA时），能够缩短D-to-B的时间，尽快开通梗死相关血管。本研究中SAL组Time2、Time3的减少，提示直接使用SAL指引导管能够缩短再灌注治疗的时间，从而可能使急性心肌梗死患者获益。

SAL指引导管和普通的AL指引导管一样，对于RCA病变的支撑力要强于常用的JR指引导管[8]，适合经桡动脉进行RCA的PCI手术。我们以往的经验也显示，使用SAL指引导管处理RCA病变安全有效，极少出现导管相关的介入并发症[9]。

在处理左冠状动脉病变时，虽然SAL指引导管比较容易到位，但是由于头端的缩短，无法从窦底或者侧壁提供有效的支撑，其支撑力甚至还不如普通JL导管。尽管如此，SAL指引导管还是能够处理一些简单的LCX病变。本研究中SAL组4例LCX闭塞病变均成功使用SAL导管进行操作，其中1例支架置入困难，借助了子母导管技术。根据术者的使用经验，对于一般的血栓闭塞性病变，通过SAL指引导管进行球囊扩张，难度不大。而对于角度不大，无明显钙化的LCX病变，也可以直接使用SAL指引导管进行支架置入。在支架通过困难时，可以借助子母导管（5 in 6）、双导丝（Buddy wire）等技术加强指引导管的支撑力。但是对于迂曲成角病变、严重钙化病变或者需进行双支架置入的分叉病变，则建议完成造影后直接更换为强支撑的指引导管，避免增加手术风险。

由于本研究入组的例数较少，观察时间短，而且两组患者心血管终点事件发生率低，SAL组并未显现出临床获益。但已有研究证实，D-to-B时间与行直接 PCI的急性心肌梗死患者死亡率密切相关[10-11]，D-to-B时间每缩短15 min，每1 000例患者会减少6.3例死亡。我们只有在D-to-B的各个环节中都努力去节省出时间，才有可能最大程度去挽救患者濒死的心肌，从而改善其预后。

本研究提示，在急性下壁心肌梗死患者中，经桡动脉使用SAL导管直接进行操作是安全可行的，而且可能比传统方法更为快捷。但本研究观察的例数较少，入选的复杂病例不多，而且SAL导管在临床上应用的时间不长，在使用其处理LCX病变时也确实存在一定难度，仍需要更大样本的临床观察去证实SAL导管在该方面的优势及安全性。