单纯短暂失语结合CHADS2评分快速鉴别心源性短暂缺血发作

朱鑫璞 沈凌达 郑天衡 肖晶晶 王少石

（上海市第一人民医院分院神经内科 上海 200081）

急诊缺血性卒中患者中高达40%发病前有短暂缺血发作（transient ischemic attack，TIA）［1］。TIA病因可归于心源性和非心源性，其中心源性栓塞起源的TIA大约占比30%，而且其卒中再发生率高于非心源性栓塞，预后也更差。在90天内有10%～20%的卒中风险，其中48 h内有半数病例再发［2－4］。不同原因TIA的治疗选择不同，对于心源性栓塞的患者，更倾向于选择抗凝而不是抗血小板治疗。然而，临床事实确非如此。新近的一项研究显示，超过50%的心源性TIA患者被误诊为非心源性TIA［5］。对于初次就诊的TIA患者，快速鉴别病因、迅速合理治疗是预防继发卒中损害的关键。因此，实质性降低卒中永久性致残率的关键在于有无快速筛查的方法和途径。

已知缺血性卒中发生后，语言功能障碍是最常见的高级皮层损伤类型，不伴有轻瘫或其他神经系统症状的急性单纯性失语是其中突出的表现［6－7］。既往研究提示［8－9］，缺血性卒中患者发生完全性失语症需要仔细筛查有无潜在的心源性栓子。心源性栓子在缺血性卒中中占比20%，其中房颤是心源性栓塞最重要的因素［10－11］。因此，以单纯性失语为唯一表现的TIA是否也与心源性因素高度相关就成为有重要临床意义的问题，且在国内尚未见报道。国际上，Kimura等［12］曾回顾性分析报道失语在心源性TIA发作中更为常见，但是样本量很少。考虑到TIA的发作时间特征，回顾性分析并非最有说服力。

本研究中，我们分析了自2010年10月至2014年4月期间在我院确诊的538例急诊TIA患者。本研究在开始招募患者时即确定为前瞻性研究，假设表现为单纯性失语的患者其病因为心源性栓塞，试图通过单纯性失语的表现结合CHADS2评分，快速筛选出心源性TIA患者。

资料和方法

研究设计和患者招募 患者招募遵循上海市第一人民医院分院伦理委员会的要求，所有患者均签署知情同意书，服从随访。2010年10月至2014年4月，共收集538例至急诊室就诊时仍表现为持续性神经损害的TIA患者，分为单纯性失语组（A组）和其他神经损害组（B组）。使用世界卫生组织的定义来诊断TIA：突发的、局灶性的神经损害；持续时间少于24 h；推测血管源性、局限于脑或者眼睛特定动脉灌注区域的损害。排除标准：接诊评估时确认患者疾患卒中（比如神经损害症状超过24 h）；格拉斯哥昏迷评分＜15分；有其他原因可以解释这种神经损害的表现（比如低血糖、癫疒间、电解质失衡或者偏头痛等）；已经接受组织纤溶酶原治疗；在急诊就诊时其最初症状发生已经超过7天。入组患者在就诊时由接诊医师完成标准化的数据收集表，前瞻性收集以下数据：（1）神经症状的历史；（2）体格检查结果；（3）心电图报告；（4）用药史。

心源性TIA患者的确认 根据TOAS（Trial of Org 10172in Acute Stroke Treatment）诊断标准定义心源性TIA；必要时使用12导联心电图和心脏超声来确定心源性栓子的存在；某些病例使用Holter监测来确定。非心源性TIA指大动脉粥样硬化和小血管病变患者。具有2个或以上可能病因的患者，比如AF合并颈动脉硬化患者和还有不能明确病因的患者也不会入组。所有入组患者均接受随访，随访时间点是TIA后第2、7、30和90天，使用可验证和标准化的电话问卷调查（Questionnaire for Verifying Stroke－Free Status，QVSFS），随访医师非首次接诊医师。

单纯性失语患者的确认 明确要求接诊医师判定患者是否有言语紊乱史和就诊时是否有言语困难。如果确认有言语困难，医师需要确定属于失语还是构音困难。失语定义为失去书写能力、口头语言表达能力或理解能力；构音困难定义为困难发音。本研究的单纯性失语定义为：在体格检查中语言损害为唯一的神经损害表现，无论是表达还是接受。病史中仅有言语紊乱的主诉不能作为入组理由，在初诊时表现出正常的语言理解和表达能力的患者不能入组。

此外，本研究采用CHADS2评分作为TIA和非瓣膜性房颤患者卒中危险度分层工具，所有患者在就诊时即刻评估，比较心源性和非心源性TIA患者指标变量的差异。

统计分析 使用第18版PASW软件分析数据。组间年龄差异采用Wilcoxon检验，其他变量采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

538例有神经损害表现的患者中，25例在就诊时表现为单纯性失语（A组）。A组患者年龄更大［（72．9±9．0）岁vs．（65．2±10．5）岁，P＝0．004］，有心力衰竭病史的比例更高（8．6%vs．2．0%，P＝0．025）。除了单纯性失语，B组的临床特征包含单侧无力、感觉障碍和视觉缺失等，病例数均较多（表1）。

表1 具有神经损害症状的急诊TIA患者临床资料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment［±s，n（%）］

表1 具有神经损害症状的急诊TIA患者临床资料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment［±s，n（%）］

SBP：Systolic blood pressure；DBP：Diastolic blood pressure．a1 mmHg＝0．133 kPa

Characteristics Isolatedaphasia（n＝25）All other deficits（n＝513）P Age（y）72．9±9．0 65．2±10．5 0．004 Female SBP（mmHga）DBP（mmHg）15（60）156．5±16．5 75．3±13．5 326（63．6）159．3±22．2 86．0±15．3 0．67 0．59 0．20 Duration of symptoms＜10 min 0（0）12（2．3）10－59 min 4（16）68（13．2）0．65≥60 min 21（84）431（82．4）Clinical Characteristics Unilateral weakness Speech disturbance Sensory disturbance Visual disturbance 0（0）25（100）0（0）0（0）175（34．1）99（19．3）121（23．6）42（8．2）＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001 Past medical history Hypertension Coronary artery disease Atrial fibrillation Heart failure Diabetes Stroke 23（92）8（32）4（16）2（8）7（28）5（20．0）316（61．6）100（19．5）45（8．8）10（1．9）98（19．1）75（14．6）0．15 0．16 0．31 0．025 1．00 0．35 Dyslipidemia 11（44）163（31．8）0．15

所有538例患者中发生心源性TIA的病因包含37例非瓣膜性房颤（持续性16例、阵发性21例、不伴有心力衰竭30例、伴有心力衰竭7例）、10例心肌梗死、3例二尖瓣病变、1例卵圆孔未闭、2例心肌病和2例病态窦房结综合征。A组有6例被证实有潜在的心源性栓子，B组则有49例，差异有统计学意义（24%vs．9．6%，P＝0．027，表2）。与非单纯性失语患者相比，单纯性失语患者心电图表现为房颤的比例明显增高（12%vs．4．1%，P＝0．031），Holter表现也是如此（8%vs．0．8%，P＝0．015）。

单纯性失语患者卒中发生率的均值和95%CI在第2、7、30 和90天分别是5．1%（0．7% ～18．0%）、5．2%（0．6%～17．5%）、7．5%（1．9%～21．1%）和7．4%（1．8%～20．7%），较B组均明显升高（表3）。

CHADS2评分结果在A组和B组之间有统计学差异（P＝0．009，表4）。大部分患者的CHADS2评分集中在0～3之间，但分值与心源性TIA发生呈正相关，提示更高的心源性栓子存在的可能。

表2 两组患者潜在的心脏栓子来源Tab 2 Potential cardiac sources of embolism in the two groups ［n（%）］

表3 两组患者卒中发生率的比较Tab 3 Stroke rate among patients with and without transient isolated aphasia （%）

表4 两组患者的CHADS2评分比较Tab 4 CHADS2scoresamong patients with and without transient isolated aphasia

讨 论

单纯性失语是由于心源性栓子起源的假说最早在1982年被提出［13］，当时发现有3例患者发生完全性失语但不伴有轻偏瘫。这些患者有2个解剖区域的损害：语言区域前部（Broca）和后部（Wernicke），但是没有影响到中间的运动皮层。由于中大脑动脉的独立分开的分支供应这两个语言区域，因此这种卒中考虑为栓子源性。后续的报道描述了若干病例，提示了其他解剖上的可能性，比如可发生于后大脑动脉阻塞，有些则只有1处损害。这些研究都是零星病例的总结，既非前瞻性，也未进行深入的统计分析［14－16］。

已知20%的TIA患者将在3个月内发生卒中，其中约50%发生于48 h内。最近的一项研究显示超过2%的TIA患者将在12 h内发生卒中。TIA发生后，即刻给予合理治疗能够预防超过80%的继发卒中，但前提是能够迅速判断TIA的病因［17－19］。心源性TIA与非心源性相比，具有更高的临床危害。心源性TIA在发病后具有更高的卒中再发生率，而且其中超过1／4的房颤患者在再发卒中前无先兆表现［20］。2014年美国AHA／ASA卒中和TIA二级预防指南推荐：对于心源性栓塞的患者早期使用口服抗凝药物，而非抗血小板治疗，以预防继发卒中。然而，急诊情况下受医疗条件限制，迅速判断TIA的病因并非易事。此外，虽然已知房颤是心源性TIA的主要来源，口服抗凝治疗就可以显著降低心源性卒中风险，但临床现状却是很多阵发性房颤的急诊患者对自身疾病并不知晓，多年内均未接受检查和治疗，也就无法提供相应病史，这也符合我国房颤检出率低的现状。Sposato等［21］曾报道有13．5%的卒中或TIA患者发病后即刻进行心脏监测可发现房颤。如何破解这个困局？本研究在国内首次使用前瞻性的研究数据报道了单纯性失语结合CHADS2评分可以快速筛选心源性TIA。

新近一些报道与本研究结果一致。Fennis等［22］发现在以单纯性失语为唯一表现的TIA患者中，房颤的检出率明显高于其他症状表现的患者。Wasserman等［23］报道了单纯性失语与心房纤颤密切相关，且1／3的单纯性失语和潜在心源性栓塞患者并无已知的心房纤颤病史。本研究中进一步发现单纯性失语的TIA患者与其他症状表现的患者相比，前者潜在心源性栓子的比例是后者的2倍。在初次就诊时具有持续神经损害的患者中，接近1／4的短暂单纯性失语患者有潜在的心源性栓塞，而这一比例在其他形式的TIA患者中只有1／10。由此可见，单纯性失语表现为潜在心源性栓塞的强烈预测因素。TIA患者就诊时若发现单纯性失语则提示医师应迅速鉴别患者是否具有潜在的心源性栓子，即使患者无房颤病史，也应考虑立刻给予Holter或心脏超声检查。2014年中国脑卒中大会上，彭斌教授指出如果患者罹患缺血性脑卒中或TIA，且未表现常见的原因，则推荐做长程心电监测来发现隐匿的房颤，这个推荐与本研究结果一致。

之前有研究同时使用CHADS2和ABCD2评分来评估急诊TIA患者的卒中风险。但在2011年Perry等［24］的前瞻性研究发现，ABCD2评分不能作为急诊TIA患者的有效风险评估指标。虽然语言障碍是ABCD2评分的组成部分，但该评分用于评估TIA后卒中的风险，既不精确也缺乏特异性，而且几乎将所有患者置于高风险的境地。在随后的研究中本课题组转向单独使用CHADS2，数据分析发现CHADS2评分在这两组间有明显差异，评分较高的患者更有可能是心源性栓塞。CHADS2评分原用于非瓣膜性房颤的卒中危险度分级，根据本研究的结果，其对心源性TIA也有预测作用。

本研究的局限在于，TIA诊断是时间基准（time－based）而非组织基准（tissue－based）。因为大多数患者未在最初24 h内接受MRI检查，因此无法评估精确的梗死形成情况。此外，即使采用组织基准，人工瓣膜和心脏起搏器的患者也不能接受MRI检查，目前上述2种情况已在心源性TIA的发生原因中排名第2位和第3位［25］，因此可能造成数据偏差。

综上所述，本研究数据显示孤立性失语是潜在心源性栓子的独立信号。这一发现对于表现有单纯性失语的TIA患者具有重要临床意义，提示其即使只有阵发性房颤，与无单纯失语的患者相比，发生心源性卒中的可能依然更大。本研究结果支持对短暂性失语的所有患者进行快速评估和治疗，对于单纯性失语患者和CHADS2评分较高者，需要立即进行进一步的心脏检查，目的是明确是否存在潜在的心源性栓塞以防止高发的继发卒中。

［1］ Nesi M，Lucente G，Nencini P，et al．Aphasia predicts unfavorable outcome in mild ischemic stroke patients and prompts thrombolytic treatment［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（2）：204－208．

［2］ Giesbers CP，Koehler PJ，Schreuder TH．Is isolated aphasia associated with atrial fibrillation？A prospective study［J］．Cerebrovasc Dis Extra，2014，4（2）：165－173．

［3］ van Gijn J，Algra A．Anticoagulation in ischemic stroke：opportunities in arterial disease［J］．Cerebrovasc Dis，2005，20（suppl 2）：101－108．

［4］ Lamassa M，Di CA，Pracucci G，et al．Characteristics，outcome，and care of stroke associated with atrial fibrillation in Europe：data from a multicenter multinational hospital－based registry （The European Community Stroke Project）［J］．Stroke，2001，32：392－398．

［5］ Wasserman JK，Perry JJ，Dowlatshahi D，et al．Isolated transient aphasia at emergency presentation is associated with a high rate of cardioembolic embolism［J］．CJEM，2015，18：1－7．

［6］ Deguchi I，Ohe Y，Fukuoka T，et al．Relationship of obesity to recanalization after hyperacute recombinant tissue－plasminogen activator infusion therapy in patients with middle cerebral artery occlusion［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，12（3）：161–164．

［7］ Gladstone DJ，Kapral MK，Fang J，et al．Management and outcomes of transient ischemic attacks in Ontario［J］．CMAJ，2004，170（7）：1099－1104．

［8］ Perry JJ，Sharma M，Sivilotti ML，et al．Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack［J］．CMAJ，2011，183（10）：1137－1145．

［9］ Wasserman J，Perry J，Dowlatshahi D，et al．Stratified，urgent care for transient ischemic attack results in low stroke rates［J］．Stroke，2010，41（11）：2601－2605．

［10］ Maulaz AB，Bezerra DC，Bogousslavsky J．Posterior cerebral artery infarction from middle cerebral artery infarction［J］．Arch Neurol，2005，62（6）：938－941．

［11］ Wann LS，Curtis AB，January CT，et al．ACCF／AHA／HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］．Circulation，2011，123（1）：104－123．

［12］ Kimura K， Minematsu K，Wada K，et al．Clinical characteristics in transient ischemic attack patients with atrial fibrillation［J］．Intern Med，2003，42（3）：255－258．

［13］ Tomasello F，Mariani F，Fieschi C，et al．Assessment of interobserver differences in the Itallian multicenter study on reversible cerebral ischemia［J］．Stroke，1982，13（1）：32－35．

［14］ Levine RL，Dulli DA，Dixit S，et al．Isolated Broca＇s area aphasia and ischemic stroke mechanism［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2003，12（3）：127－131．

［15］ Lavallee PC，Meseguer E，Abboud H，et al．A transient ischaemic attack clinic with round－the－clock access（SOS－TIA）：feasibility and effects［J］．Lancet Neurol，2007，6（11）：953－960．

［16］ Rothwell PM，Giles MF，Chandratheva A，et al．Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke（EXPRESS study）： aprospective population－based sequential comparison［J］．Lancet，2007，370（9596）：1432－1442．

［17］ Aguilar MI，Hart R，Pearce LA．Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non－valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks［J］．Cochrane Database Syst Rev，2007，（3）：186－191．

［18］ Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen－Huynh MN，et al．Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack［J］．Lancet，2007，369（9558）：283－292．

［19］ Prabhakaran S，Silver A J，Warrior L，et al．Misdiagnosis of transient ischemic attacks in the emergency room［J］．Cerebrovasc Dis，2008，26（6）：630－635．

［20］ Albers GW，Caplan LR，Easton JD，et al．Transient ischemic attack－－proposal for a new definition［J］．N Engl J Med，2002，347（21）：1713－1716．

［21］ Sposato LA，Klein FR，Jauregui A，et al．Newly diagnosed atrial fibrillation after acute ischemic stroke and transient ischemic attack：importance of immediate and prolonged continuous cardiac monitoring［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（3）：210－216．

［22］ Fennis TF，Compter A，van den Broek MW，et al．Is isolated aphasia a typical presentation of presumed cardioembolic transient ischemic attack or stroke？［J］．Cerebrovasc Dis，2013，35（4）：337－340．

［23］ Wu CM，McLaughlin K，Lorenzetti DL，et al．Early risk of stroke after transient ischemic attack：a systematic review and meta－analysis［J］．Arch Intern Med，2007，167：2417–2422．

［24］ Perry JJ，Sharma M，Sicilotti ML，et al．Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack［J］．CMAJ，2011，183（10）：1137－1145．

［25］ Hill MD，Yiannakoulias N，Jeerakathil T，et al．The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack：apopulation－based study［J］．Neurology，2004，62（11）：2015－2020．