高龄急性ST 段抬高型心肌梗死患者延迟急诊冠脉介入对近晚期心功能的影响

张霞 曹艳君 张红雨 赵志云

(天津医科大学宝坻临床学院 心内科 天津 301800)

近年来，急性心肌梗死成为导致老年患者猝死的重要疾病之一。改善急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的关键是尽早、持久、充分地开通梗死相关动脉(infarct －related artery，IRA)［1］。急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗可快速、持久地开通相关梗死冠状动脉，是治疗急性ST 段抬高型心肌梗死(ST －segment elevation myocardial infarction，STEMI)的重要手段，早期再灌注治疗可明显降低急性STEMI 患者病死率、防止心室重构，改善患者预后［2］。但是高龄患者往往因临床症状不典型延误诊断时间，子女不在身边，基层医院因人员技术、设备等条件限制，尚未全面开展急诊PCI 及溶栓等再灌注治疗，或存在多种临床疾病不适合静脉溶栓及溶栓失败、患者家属顾虑较大，以上种种原因错过急诊PCI 及溶栓的最佳时机［3］。本研究采用延迟急诊PCI 治疗该部分患者，探讨其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2014 年3 月至2014 年12 月于天津医科大学宝坻临床学院诊治的70 岁以上初发STEMI 选择未行静脉溶栓治疗或溶栓失败患者73 例，年龄(80．13 ±10．55)岁。诊断标准参考《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［2］。除外心源性休克、其他心脏疾病、肾脏疾病、肝功能异常及多脏器衰竭，Killip 分级分别为1、2 级。根据是否介入治疗分为两组:38 例于急性心肌梗死后12 ～24 h，平均(14．53 ±9．00)h，行延迟急诊PCI 术，设为治疗组，35例接受药物保守治疗设为对照组。其中下壁AMI 35例，前壁21 例，广泛前壁17 例。两组在年龄、性别构成比、冠心病易患因素、梗死部位、冠心病病程及心功能分级方面比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。患者均签署知情同意书。

1．2 治疗方法 对照组常规应用阿司匹林、氯吡格雷、β－受体阻滞剂、硝酸酯类、阿托伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂等进行治疗。延迟急诊PCI 术:PCI依照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)》［4］，采用5F、6F 造影导管，均经桡动脉入径，结合冠脉造影检查结果行IRA 的PCI 术，治疗组均选择为PCI 成功病例。延迟急诊PCI 手术成功标准为:病变血管残余狭窄＜10%，TIMI 血流3 级且无严重手术相关并发症。术后常规应用阿司匹林(100 mg，qn)、氯吡格雷(75 mg，qd)、低分子肝素，余同常规治疗。

1．3 观察指标

1．3．1 超声心动图检查 全部患者均于入院后立即行床旁超声心动图检查，并分别于入院后7 d、3 个月再次复查超声心动图。根据美国超声协会推荐的16 节段法进行室壁运动异常积分，作半定量分祈:正常为1 分，运动减弱为2 分，无运动为3 分，矛盾运动为4 分，室壁瘤形成为5 分。Simpson’s 法［5］测量并计算左室射血分数(LVEF)，并了解心脏结构及室壁运动情况。

1．3．2 B －型钠尿肽 全部研究对象均于入院后即刻、7 d 及3 个月经肘正中静脉采血测定B－型钠尿肽数值。

1．4 统计学处理 均经SPSS 17．0 软件进行统计学分析，所有变量均服从正态分布，定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，多个不同时点比较用配伍组设计的方差分析，B 型钠尿肽和LVEF之间的相关性用直线相关分析，P ＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同时间心脏超声结果 两组入院后即刻、发病后7 d 超声LVEF、室壁运动异常积分指数相比差异无统计学意义(P ＞0．05);发病后3 个月的超声随访结果显示，延迟急诊成功PCI 组LVEF 值高于对照组，而室壁运动异常积分指数低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表1。

表1 两组不同时间超声心动图数值比较(±s)

表1 两组不同时间超声心动图数值比较(±s)

注:与即刻比较，组间、组内aP ＞0．05。与即刻、7 d 比较，组间、组内bP ＜0．05。

参数 治疗组(n=38)即刻 7 d 3个月对照组(n=35)即刻 7 d 3个月LVEF/% 53．66 ±7．45 53．41 ±5．79a 56．73 ±7．79b 52．73 ±7．20 53．07 ±5．44a 54．27 ±8．04 b室壁运动异常积分/分 8．53 ±3．10 8．25 ±2．27a 6．14 ±3．12b 8．71 ±2．15 8．61 ±3．64a 8．08 ±2．67 b

2．2 B 型钠尿肽 发病后24 h ～7 d 的B－型钠尿肽组内比较差异有统计学意义(P ＜0．05)，两组间比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，治疗组3 个月的B －型钠尿肽血浆浓度显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 两组B 型钠尿肽比较(±s，pg/ml)

表2 两组B 型钠尿肽比较(±s，pg/ml)

注:即刻、发病7 d 组间比较，cP ＞0．05，即刻、发病7 d、3 个月组内比较，dP ＜0．05，与即刻、7 d 比较，组间、组内，eP ＜0．05。

组别 n 即刻 7 d 3个月治疗组 38 216．16 ±68．38 184．42 ±56．25cd 106．02 ±40．11 ed对照组 35 209．17 ±72．03 189．12 ±64．45cd 137．17 ±61．03ed t 0．255 0．330 2．491 P 0．819 0．743 0．019

2．3 B －型钠尿肽血浆浓度与心肌梗死不同时间的左室射血分数之间的相关关系 急性心肌梗死后即刻及7 d B－型钠尿肽与LVEF 之间无明显相关性(P ＞0．05)，但3 个月时两组B －型钠尿肽与LVEF 呈负相关(r= －0．528，P ＜0．05)。

3 讨论

随着我国人口结构的改变，目前临床接诊的高龄急性心肌梗死患者日趋增多。大量研究证实，急诊冠脉介入治疗是开通急性心肌梗死IRA 最有效的手段，可挽救大量濒死心肌细胞、改善心室重构、心功能及远期预后。但我国目前可以开展急诊冠脉介入治疗的基层医院相对较少，同时高龄患者却因各种原因常不能在发病12 h 内实施再灌注治疗。国内外有研究表明［6－8］，延迟PCI 若成功实现血运重建，能防止左心室进行性扩大。即使患者无症状，恢复IRA 血流对改善左心室收缩功能仍有重要的临床意义，可有效降低非心肌梗死区域心室重构，预防心肌梗死区域的延迟及心室扩展。B 型钠尿肽对于心力衰竭的诊断和预后、心肌梗死的预后判断有重要意义，目前医学界把B 型钠尿肽列为不可缺少的心脏标志物［9］。本研究表明，B 型钠尿肽在急性心肌梗死后24 h 血浆浓度最高，但随着时间的延迟逐步下降，发病后24 h 至发病后7 d的B－型钠尿肽组内比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，两组间比较差异无统计学意义，但经延迟急诊PCI 后，治疗组在发病后3 个月的B－型钠尿肽血浆浓度显著低于对照组，差异有统计学意义。同时发病后3 个月的超声随访结果显示，无论是成功延迟急诊PCI组还是对照组的LVEF 与各自急性期相比均有改善的趋势，且延迟急诊成功PCI 组高于对照组，而室壁运动异常积分指数低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。提示延迟急诊PCI 使IRA 再通，虽不能改善极早期心功能，但可改善恢复期心功能情况，降低高龄心肌梗死患者远期心力衰竭的发生率，提高生活质量。

［1］刘小珍，杨伟杰． 瑞替普酶溶栓治疗ST 段抬高型心肌梗死的疗效［J］．广东医学，2012，33(12):1832 －1833．

［2］中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会．急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2010，38(8):675 －690．

［3］杨艳敏，朱俊，谭慧琼，等．中国ST 段抬高的急性心肌梗死临床特征及治疗现状［J］．中华医学杂志，2005，85(31):2176 －2182．

［4］中华医学会心血管分会介入心脏病学组，中华心血管杂志编辑委员会．中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)［J］．中华心血管杂志，2012，40(4):271 －277．

［5］智光，崔振双，徐勇，等．一个心动实时全容积三维与二维双平面改良Simpson’s 法测定左室射血分数的对比研究［J］． 中国超声医学杂志，2010，26(7):615 －618．

［6］Pizzetti G，Belotfi G，Margonato A，et al．Coronary recanalization by elective angioplasty prevents ventricular dilation after anterior myocardial infaretion［J］．J Am Coll cardiol，1996，28(8):837 －845．

［7］Al－Zakwani I，Zubaid M，Al －Riyami A，et al．Primary coronary intervention versus thrombolytic therapy in myocardial infaretion patients in the Middle East［J］．Int J Clin Pharm，2012，34(3):445 －451．

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［9］胡大一，杨振华，B 型钠尿肽的最新应用和临床进展［M］． 第1版．北京:北京科学技术出版社，2006:11．