完全再血管化对严重左室功能不全患者术后早期心功能恢复的意义

左龙 程兆云 赵子牛 权晓强 赵健 李建强 杨恒

(郑州大学人民医院 心血管外科 河南 郑州 450000)

完全再血管化由于能够最大可能的改善心肌供血，提高心脏功能，显著增加时间生存率及降低主要心血管事件(死亡、心肌梗死及再次血运重建等)［1］，一直都是外科治疗冠心病所追求的目标，但对于左室功能严重不全的患者，既往多合并有大面积心肌梗死，对于完全再血管化能否带来更多的心脏功能的改善，研究文献较少，加之此类患者实施完全再血管化有一定的手术难度和风险，因此对于左室功能严重不全的患者，完全再血管化的必要性争议不断。为了进一步明确完全再血管化对左心功能严重不全的患者心功能恢复的意义，对郑州大学人民医院2013年3月至2014年10月行冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗的40 例左室功能严重不全的患者进行了回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年3月至2014年10月郑州大学人民医院共为491 例冠心病患者行CABG，其中左室功能严重不全的患者40 例(由同一主刀医师完成手术)。40 例患者术前1 个月均合并亚急性或陈旧性心肌梗死，未合并慢性阻塞性肺疾病及肾功能不全，影响患者术后恢复的相关危险因素比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

1.2 分组方法 完全再血管化:对于所有存在冠状动脉临床意义的冠状动脉狭窄(＞50%)，其主要分支血管有桥血管吻合［1］。严重左心功能不全:EF≤45%(两组患者术前、术后心脏彩超均由郑州大学人民医院同一超声科医师完成)。入院的40 例患者，依据是否符合完全再血管化定义分为两组，即完全再血管化组(CR 组)(n =22 例)与不完全再血管化组(IR 组)(n=18 例)。

表1 两组手术患者一般临床资料比较

1.3 观察指标 通过综合超声心动图采集两组术前最后1 次EF、LvEDd 值，术后第10 天EF、LvEDd 值，并统计气管插管时间等数据，进而计算术后EF、LvEDd 值的变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后第10 天EF 变化值、搭桥支数、体外循环辅助例数，差异有统计学意义(P ＜0.05)，术后第10 天LvEDd 变化值、气管插管时间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各临床指标比较(±s)

表2 两组患者术后各临床指标比较(±s)

注:术后EF 值变化=EF(术后第10 天)－EF(术前)=EF(A);术后LvEDd 值变化=LvEDd(术后第10 天)－LvEDd(术前)=LvEDd(A)。

临床指标CR 组(n=22)IR 组(n=18)P/% 6.7 ±3.8 2.7 ±5.2 0.008 LvEDd(A)/mm 6.3 ±4.2 5.2 ±4.8 0.444气管插管时间/h 21.0 ±14.0 25.0 ±11.0 0.264搭桥支数/支 3.8 ±0.7 2.4 ±0.6 0.000体外循环例数/% 14(63.6) 5(27.8)EF(A)0.024

3 讨论

冠状动脉旁路移植术能够很大程度上缓解冠心病患者的临床症状、减少不良心血管事件的发生率及改善患者远期预后，而实现完全再血管化是外科治疗所达到的最终目标，但对于左心功能严重不全的患者而言，冠状动脉侧支不易暴露，对手术打击耐受能力差，因而在临床实践过程中，很难真正实现完全再血管化。多数临床研究显示，要实施更多的完全再血管化，必然伴随着更多的体外循环辅助［2］，从而带来患者术后更长的气管插管时间，更多的出血及输血，更易出现术后神经系统、肾脏及肺部并发症［3］。本次研究中也发现，CR 组较IR 组体外循环辅助例数明显较多，对此有一定的证实。但本次结果还显示，CR 组较IR 组术后第10 天EF 明显改善，且CR 组气管插管时间相比IR组没有明显增加，分析其原因:CR 组搭桥支数明显多于IR 组，这就意味着给缺血心肌带来更多的血供，而对于左室功能严重不全的患者，既往虽合并大面积心肌梗死，但在这些梗死心肌中，仍有较多的冬眠心肌［4］。冬眠心肌是指心肌为适应慢性冠状动脉供血不足而降低心脏代谢机能水平的一种病理生理状态，是心肌在长期供血不足的情况下为了保护心肌活力而产生的一种适应性保护机制，因此当给予它更多的血液供应后，这类心肌细胞恢复活力，改善心肌收缩功能，而心脏功能的改善有利于术后肺部炎症及水肿的消退，弥补了体外循环对肺脏的打击。尽管术后第10天LvEDd 无明显改善，但分析其原因可能与本次研究术后随访时间较短有关，左室功能严重不全的患者，心肌梗死面积大，心室部分心肌已发生重构，心室扩大，对于这部分心肌，虽然给予了更多的血供，阻止了心肌重构的进一步发展，心室的缩小需要一定的时间，因此术后第10 天两组LvEDd 没有明显差别。

结合本次研究的结果，对于左室功能严重不全的患者，实现完全再血管化虽然需要更多的体外循环辅助下行CABG，增加了术后并发症的发生率、输血量、ICU 监护时间、住院天数及术后肾功能不全的发生率［3］，但术后能明显改善患者心脏功能，很大程度上有利于患者的恢复，完全有必要实施完全再血管化。尽管此次研究随访时间较短，但结果仍显示完全再血管化对于患者术后早期心功能的恢复有着重要意义，结合Vieira 等［5］研究所指出的“完全再血管化能明显改善预后及远期生存率，对于患者的10年生存率有着明确的意义”，相信对于左室功能严重不全患者的远期预后及生存率，完全再血管化仍有着积极的意义，当然这有待于进一步的随访研究。

［1］Thomas K，Wen C，Milagros J，et al.In the current era，complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2005，129(6):1283－1291.

［2］Robertson M W，Buth K J，Stewart K M，et al.Complete revascularization is compromised in off－pump coronary artery bypass grafting［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2013，145(4):992－998.

［3］Ji Q，Mei Y，Wang X，et al.On－pump versus off－pump coronary artery bypass surgery in high－risk patients［J］.Int Heart，2014，55(6):484－488.

［4］Lim S P，Mc Ardle B A，Bean lands R S，et al.Myocardial viability:it is still alive［J］.Semin Nucl Med，2014，44(5):358－374.

［5］Vieria R D，Hueb W，Gersh B J，et al.Effect of complete revascularization on 10－year survial of patients with stable multivessel coronary artery disease:MASS II trial［J］.Circulation，2012，126(11):S158－S163.

［6］Kleikamp G，Maleszka A，Reiss N，et al.Determinants of mid－and long－term results in patients after surgical revascularizationfor ischemic cardiomyopathy［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(5):1406－1412.