纳米碳示踪剂对甲状腺癌术中甲状旁腺的保护作用

赵爱国 付利军 李利文 李洪婷 邱新光

(郑州大学第一附属医院 甲状腺外科 河南 郑州 450000)

甲状腺癌是人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤，以分化型甲状腺癌(DTC)最为多见。目前外科手术仍是治疗分化型甲状腺癌的主要手段，暂时性和永久性甲状旁腺功能减退是甲状腺癌手术最常见、最严重的并发症之一，临床上主要表现为低钙血症，严重影响患者的术后生活质量。术中保护甲状旁腺及其血供，避免术后出现甲状旁腺功能低下，是甲状腺外科领域的难点。甲状腺淋巴示踪技术是在原位保护甲状旁腺腺体和血供的基础上产生的一种新型甲状旁腺保护方法。纳米碳混悬注射液作为一种新型染色材料，与传统淋巴染料相比较，具有高度的淋巴系统趋向性，且甲状旁腺及周围血管组织不显影，原位保护了甲状旁腺，达到示踪作用。本研究于2013年7月至2014年7月随机抽取38 例术中使用纳米碳的甲状腺乳头状癌手术，并同期随机取样38 例未使用纳米碳的甲状腺乳头状癌手术，比较两组甲状旁腺的损伤情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 甲状腺癌手术中使用纳米碳组38 例(纳米碳组)，其中男性2 例，女性36 例;年龄23 ～65岁。均为甲状腺乳头状癌首次手术，癌灶大小0.6 ～3.7 cm。单侧甲状腺乳头状癌33 例，双侧甲状腺乳头状癌5 例，联合中央区淋巴结清扫31 例，行侧颈区淋巴结清扫7 例。同期随机取样未使用纳米碳组38 例(对照组)，男性1 例，女性37 例，年龄26 ～72 岁。均为甲状腺乳头状癌首次手术，癌灶大小0.7 ～3.6 cm。单侧甲状腺乳头状癌34 例，双侧甲状腺乳头状癌4例，联合中央区淋巴结清扫33 例，行侧颈区淋巴结清扫5 例。两组在性别、年龄、病灶大小、疾病类型、手术方式及术后药物使用等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别年龄/岁性别肿瘤直径/cm纳米碳组男 女36.32 ±4.69 2 36 2.06 ±1.48对照组36.48 ±5.35 1 37 2.11 ±1.46

1.2 手术方法 两组均采用气管插管全麻，头后仰位，取颈前低领状弧形切口，分离皮瓣切开颈白线，游离颈前肌群显露患侧甲状腺腺体。纳米碳组:在甲状腺真假被膜间仔细游离，暂不打开侧方及后侧间隙，显露甲状腺前面。用1 ml 皮试注射器在甲状腺组织内取3 ～4 点将纳米碳混悬注射液注射入腺体内，每点注射0.1 ～0.2 ml，注意避免注射入血管与瘤体内。注射完毕后注射点用纱布加压，防止纳米炭悬混注射液外溢污染术野。5 ～10 min 后不黑染的甲状旁腺与黑染的甲状腺、淋巴结形成鲜明对比。直视下原位保留甲状旁腺及血供，紧贴腺体结扎、切断甲状腺上、中、下极血管后行患侧腺叶及峡部切除。术中快速冰冻病理证实为分化型甲状腺癌后，根据具体情况行甲状腺近全切并同侧颈淋巴结清扫或对侧叶次全切除并中央区淋巴结清扫。对照组:直接游离甲状腺腺体，切除患侧叶行冰冻病理检查，证实为分化型甲状腺癌后，按纳米碳组的手术原则继续手术。手术由同一组医生施行。

1.3 观察指标及评价方法 术前及术后1 d 分别检测入组患者的血钙、甲状旁腺素(PTH)水平，并观察患者有无口唇、手足麻木及抽搐等低钙症状。如PTH 低于正常值或与术前相比下降幅度超过75%，则判定为暂时性甲状旁腺功能减退，均行预防性支持治疗，至恢复正常。所有患者于术后6 个月复查血钙、PTH 水平，降低者则视为永久性甲状旁腺功能减退。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组低血钙11 例，其中口唇、手足麻木者7例，手足抽搐者1 例;纳米碳组为4 例，其中口唇、手足麻木者2 例，无抽搐症状者。对照组PTH 暂时性减低13 例，纳米碳组为7 例;对照组PTH 永久性减低者1 例，纳米碳组无PTH 永久性减低者。两组术后血钙、PTH 差异有统计学意义(t =2.718，P =0.011)。见表2。

表2 两组临床资料比较(±s)

表2 两组临床资料比较(±s)

组别 术前血钙/(mmol/L)术后血钙/(mmol/L)术前PTH/(pg/ml)术后PTH/(pg/ml)纳米碳组 2.37 ±0.10 2.03 ±0.17 36.88 ±11.82 32.03 ±13.63对照组 2.36 ±0.12 1.81 ±0.14 36.54 ±12.17 18.99 ±15.35

3 讨论

分化型甲状腺癌(DTC)是目前发病率增长最快的实体癌，每年发病率增加6.2%，其主要的治疗手段是外科手术。甲状旁腺损伤是甲状腺癌手术中较常见的严重并发症之一，其发生率为1.2% ～40.0%［1］。永久性甲状旁腺功能减退对患者的生活质量造成严重影响，同时也给术者带来极大的心理压力［2］。甲状旁腺功能减退引发的低钙血症可以导致四肢麻木、手足抽搐、肌无力、神经精神症状等临床表现［3］。术中甲状旁腺的保护是一个难点;而甲状旁腺保护的前提是对甲状旁腺解剖学特点的掌握，通过术中原位保护甲状旁腺及其血供，从而尽量避免永久性甲状旁腺功能减退的发生。但当甲状旁腺解剖位置变异或腺体较小时，与周围淋巴结、脂肪组织易于混淆，有可能将甲状旁腺误认为淋巴结切除，也有可能将淋巴结当作甲状旁腺保留下来，造成清扫不彻底;特别是下甲状旁腺的位置变异更多，其大小和外观也差异较大［4］。

纳米碳混悬注射液是由纳米级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径150 nm，而毛细血管内皮细胞间隙为20 ～50 nm;毛细淋巴管内皮细胞间隙为120 ～500 nm，且基膜发育不全。纳米碳颗粒注射入组织后可快速进入淋巴系统，被巨噬细胞吞噬［5］进人毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。与传统淋巴染料亚甲蓝等相比，纳米碳具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、消退缓慢、与周围组织对比度高的特点［6］。而且纳米炭对机体无明显毒性及致畸作用，安全性较高［7］。而同位素法需要专业仪器，不能在术中肉眼分辨，具有放射性，故使用受到限制［8］。近年来，在行甲状腺癌淋巴结示踪研究中发现［9－10］，甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径不同，术中在甲状腺内注射纳米碳，它可以较好地标记出甲状腺及周围淋巴结而不会使甲状旁腺、甲状腺血管以及喉返神经黑染。在切除甲状腺时只要尽可能保护未被黑染组织，或避免损伤未被黑染组织的血供，就可以很好地保护甲状旁腺功能，降低甲状腺癌淋巴结清扫术中甲状旁腺损伤的概率。同期，张筱骅等［11－12］亦有相同发现。

在本研究中，纳米碳组和对照组中甲状旁腺功能减退比例分别为18.42%(7/38)和34.21%(13/38)，低钙血症发生比例分别为10.53%(4/38)和28.95%(11/38)，纳米碳组无永久性甲状旁腺功能减退发生，对照组有1 例发生。通过以上数据对比，纳米碳颗粒的使用不仅使甲状腺癌术中甲状旁腺的损伤率显著降低，而且减少了严重甲状旁腺损伤(暂时性甲状旁腺功能减退、永久性甲状旁腺功能减退)的发生;帮助术者在甲状腺癌手术中更好地鉴别及保护甲状旁腺［13］，避免术后相关并发症的出现。

但我们的研究还发现，2 例病灶直径在3.5 cm以上的分化型甲状腺癌胸骨上窝淋巴结肿大，且融合呈串状，经术后证实为转移淋巴结，但术中注射纳米碳淋巴结不黑染。原因可能与淋巴管被癌栓阻塞，纳米碳不易进入淋巴结有关。所以纳米碳的临床价值尚需通过大样本前瞻性研究以及长期随访来进一步证实。

［1］Dionigi G，Bacuzzi A，Bertocchi V，et al.Prospectives and surgical usefulness of perioperative parathyroid hormone assay in thy－roid surgery［J］.Expert Rev Med Devices，2008，5(6):699－704.

［2］郑泽霖，孙辉，盖宝东.甲状腺疾病外科治疗的热点和难点［J］.中国普外基础与临床杂志，2008，15(5):307－310.

［3］王晓雷，吴跃煌，徐震纲，等.纳米碳在鉴别甲状腺周围淋巴结和甲状旁腺中的作用［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(2):136－140.

［4］Fancy T，Gallagher D，Hornig J D.Surgical anatomy of the thyriod and parathyroid glands［J］.Otolaryngol Clin North Am，2010，43(2):221－227.

［5］Yang F，Jin C，Yang D，et al.Magnetic functionalised carbon nanotunes as drug vehicles for cancer lymph node metastasis treat－ment［J］.Eur J Cancer，2011，47(12):1873－1882.

［6］Montgomery L L，Thorne A C，Van Zee K J，et al.Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer［J］.Anesth Analg，2002，95(2):385－388.

［7］范林军，钟玲，郭德玉，等.纳米炭对乳腺癌腋窝淋巴结示踪效果及安全性的研究［J］.中华乳腺病杂志，2010，6(4):47－50.

［8］邱树升，李良，李新兵，等.美蓝法定位前哨淋巴结活检在cN0 分化型甲状腺癌治疗中的应用［J］.中国肿瘤外科杂志，2012，4(4):242－244.

［9］杨晓晖，王勇，王平.纳米碳在腔镜甲状腺癌手术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(4):262－265.

［10］杨志芳，岳瑞雪，朱智，等.纳米碳在cN0 期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫手术中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志2013，20(9):976－980.

［11］张筱骅，郝儒田，尤捷，等.甲状腺淋巴管造影在鉴别甲状旁腺中的意义［J］.温州医学院学报，2010，40(1):31，35.

［12］朱精强，汪洵理，魏涛，等.纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术在甲状腺癌手术中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20(9):992－994.

［13］曾玉剑，钱军，程若川，等.甲状腺癌术中淋巴示踪剂应用对于甲状旁腺保护作用的研究［J］.重庆医学，2012，41(11):1076.