运动－静息99Tcm－MIBI心肌灌注断层显像评价心肌桥患者心肌缺血的可靠性分析

金强松 赵晓燕 李丹花 颜文华

(郑州大学第一附属医院 心内科 河南 郑州 450052)

冠状动脉心肌桥(myocardial bridging，MB)是一种先天性冠脉发育异常，其覆盖下的冠状动脉或其分支叫做壁冠状动脉(mural coronary artery，MCA)。心肌灌注断层显像可以同时估测患者心肌灌注血流、局部室壁运动和左心功能的情况，并能较好地确定缺血心肌及缺血范围，其在冠心病的诊断、冠状动脉病变程度和范围的评估、疗效评估以及预后判断的价值在国际上已得到了公认［1］，但目前其用于评价心肌桥患者心肌缺血水平的相关报道较少。本文探讨了99Tcm－甲氧基异丁基异腈(以下简称99Tcm－MIBI)MPI 对判断心肌桥引起的心肌缺血的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年9月至2014年5月就诊于郑州大学第一附属医院心血管内科因可疑冠心病行选择性冠状动脉造影术(CAG)诊断为心肌桥的患者93例，其中男性65例，女性28例。其中91例患者心肌桥位于前降支，1例位于回旋支主干，1例位于钝缘支。入选标准:CAG 诊断为心肌桥，并示冠状动脉管腔固定阻塞性狭窄＜30%，无血栓、夹层病变。排除标准为:①CABG 及PCI 术后患者;②快速型心律失常、异位起搏心律及其他恶性心律失常;③先天性心脏病、瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病及其他器质性心血管疾病;④严重的肝肾疾病等。

1.2 研究方法 入选患者临床症状以CCS 分级表示，均完善入院常规化验检查、心电图及心脏彩超，病情稳定后行CAG 检查、运动－静息99Tcm－MIBI 心肌灌注断层显像检查及运动平板次极量负荷试验。

1.2.1 冠状动脉造影术 仪器为荷兰Phillips Allura血管造影机，所有患者均以Judkins 法行选择性冠状动脉造影术，由2 位具有介入资格证的医师共同阅读造影结果。心肌桥诊断标准:至少在2 个投影位置发现冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄征象，即冠状动脉某一段收缩期变得狭窄、模糊或者显影不清，而舒张期显影正常，即“挤奶现象”。根据Nobel 分级法，按冠脉管腔在收缩期的狭窄程度分为:Ⅰ级狭窄(＜50%)、Ⅱ级狭窄(50%～75%)、Ⅲ级狭窄(＞75%)。

1.2.2 运动－静息99Tcm－MIBI 心肌灌注断层显像患者检查前停服β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物24 h，然后行踏车运动负荷试验，采用Bruce方案，出现下列情况之一停止运动:心率达到最大预期心率的85% 以上，或者出现心绞痛症状、血压＞200/120 mm Hg、心电图ST 段下移＞1 mm、明显疲乏无力，不能继续运动等。此时立即注射显像剂，30 min后进食脂肪餐，并于90 min 后行MPI 显像，静息心肌灌注显像在24 h 后进行。图像由2 位核医学科医师采用双盲法进行图形分析，心肌显像诊断心肌缺血的标准:负荷心肌显像图中，心肌有节段性放射性分布稀疏或缺损;静息心肌显像图中，上述稀疏或缺损处明显填充，呈可逆性改变，则判定为缺血心肌。

1.2.3 运动负荷心电图 其结果可于行运动99Tcm－MIBI 心肌灌注断层显像过程中得到。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计学软件分析，定量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析(ANVOA)，定性资料采用χ2检验或确切概率法，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料整理结果 收集入选患者基础临床资料，统计结果分析示各组间年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、血脂等，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，各组间平均静息心率差异较大，Nobel Ⅲ级患者静息心率高于Nobel Ⅰ、NobelⅡ级(P ＜0.05)。见表1。

2.2 MPI 及运动心电图对心肌桥患者心肌缺血诊断结果 经MPI 诊断心肌桥患者心肌缺血的总体阳性率高于运动心电图(P ＜0.05)，Nobel Ⅲ级患者经MPI诊断心肌缺血阳性率明显高于Nobel Ⅰ级和Ⅱ级(P ＜0.05)。见表1。

2.3 不同症状的心肌桥患者经MPI 诊断心肌缺血结果 CCS Ⅲ级患者经MPI 诊断心肌缺血阳性明显高于CCS Ⅱ级(P ＜0.05)，也明显高于CCS Ⅰ级(P ＜0.05)。见表2。

3 讨论

心肌桥患者中男性多于女性，最常累及前降支的一处或几处，并以前降支中段多见，其主要原因可能与左前降支行程较长、走行相对复杂以及前壁心肌组织较为肥厚等因素有关［2］，本文的研究数据显示心肌桥也大部分位于前降支(91/93)。

自从心肌桥被人们认识以来，一直被认为是一种良性病变，但近年来越来越多学者对此提出异议，认为心肌桥能引起心肌缺血［3］，严重时可以导致急性冠脉综合征等［4］。Klues 等［5］研究发现心肌桥冠脉血流呈周期性收缩期血管压缩，伴有局部的峰压，持续的舒张期直径减少，增快的血流速度，衰减的血流以及冠脉血流储备的减少，导致血流灌注变化，继而引起心肌缺血。近年来MPI 虽广泛应用于心肌血流灌注的评价，但运用该技术研究心肌桥患者的血流灌注及心肌缺血的报道较少。叶新和等［6］研究表明:MPI 可以评价其对心肌桥患者心肌血流灌注的影响，心肌桥壁冠状动脉收缩期狭窄程度与左心室心肌灌注异常有关。本研究结果显示，运动负荷－静息99Tcm－MIBI 心肌灌注断层显像诊断心肌桥患者心肌缺血总的阳性率为40.80%，而根据相关荟萃分析［7］，MPI 诊断冠心病患者的心肌缺血的敏感性和特异性分别为80%和93%，考虑到冠心病患者固定狭窄对冠脉血流影响持续整个心动周期，而MB 导致冠脉狭窄大多位于收缩期及舒张早期［8］，冠脉血流灌注主要依靠舒张期，因而心肌桥患者导致的心肌缺血发生率明显小于冠心病患者。且结果显示，运动负荷心电图阳性率均低于心肌灌注断层显像组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，并且运动心电图呈阳性的9例心肌桥患者在MPI 中全部呈心肌缺血表现。此结果表明MPI 敏感性明显优于运动负荷心电图，MPI 更适于评价心肌桥患者的心肌缺血情况。本文发现，Nobel Ⅱ级及Nobel Ⅲ级心肌桥患者的心肌缺血阳性率均高于NobelⅠ级，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，提示心肌缺血与心肌桥收缩期压迫MCA 的狭窄程度有关，收缩期狭窄程度越重，造成心肌缺血的可能性越大。同时Nobel Ⅲ级患者的静息心率高于Nobel Ⅰ级、Ⅱ级(P 均＜0.05)，考虑因收缩期MB 压迫MCA 程度越严重，导致冠脉灌注越少，心肌缺血缺氧越严重，引起交感神经反射性兴奋，导致心率增快，收缩期/舒张期时间比提高，舒张期缩短，逆向血流增加，而导致冠脉灌注进一步减少，加重心肌缺血［9］，两者相互作用形成正反馈效应。

表1 MPI 及运动心电图对心肌桥患者心肌缺血诊断结果

表2 不同症状的心肌桥患者经MPI 诊断心肌缺血结果［n(%)］

根据CCS 标准对患者进行分级，结果显示患者的临床表现差别较大，同时大部分心肌桥患者均未表现出明显的典型心绞痛症状或症状较轻(68.8%)，CCSⅢ级患者MPI 阳性率明显高于CCS Ⅰ级、Ⅱ级(P ＜0.05)，提示CCS 症状与心肌缺血阳性率呈正相关，症状越严重，心肌缺血可能性越大。

综上所述，作为一种无创、较简便的检查手段，运动负荷－静息99Tcm－MIBI 心肌灌注断层显像能够较敏感的判断心肌桥患者心肌缺血的情况，且其敏感性明显优于运动心电图。

［1］ Klocke F J，Baird M G，Lorell B H，et al.ACC /AHA/ ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/ AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging)［J］.Circulation，2003，42 (7):1404－1418.

［2］ Ishikawa Y，Kawawa Y，Kohda E，et al.Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease［J］.Circ J，2011，75(7):1559－1566.

［3］ 代巧凤.心肌桥最新研究进展［J］.心血管病学进展，2014，35(1):87－91.

［4］ Hostiuc S，Curca G C，Dermengiu D，et al.Morphological changes associated with hemodynamically significant myocardial bridges in sudden cardiac death［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2011，59(7):393－398.

［5］ Klues H G，Schwarz E R，Vom Dahl J，et al.Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging:Early normalization by intracoronary stent placement［J］.Circulation，2010，96(9):2905－2913.

［6］ 叶新和，杨承建，徐欣，等.心肌桥患者乙酰胆碱试验与99Tcm－甲氧基异丁基异腈左心室心肌灌注显像的评价［J］.中国高血压杂志，2014，22(1):69－72.

［7］ 赵娜，宋丽萍.门控心肌灌注显像对冠心病患者心肌血流灌注及心功能的评价［J］.中国全科医学，2011，11(14):3580－3582.

［8］ Schwarz E R，Klues H G，Vom Dahl J，et al.Functional characteristics of myocardial bridging.A combined angiographic and intracoronary Doppler flow study［J］.Eur Heart J，1997，18(3):434－442.

［9］ Lang C C，Gupta S，Kalra P，et al.Elevated heart rate and cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease:Clinical evidence and pathophysiological mechanisms［J］.Atherosclerosis，2010，212(1):1－8.