内镜黏膜下剥离术治疗胃食管连接部病变的临床研究▲

覃山羽 姜海行 赵华莹 覃凤燕 李晓敏 阳玉贵

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

胃食管连接部(gastroesophagealjunction，GEJ)恶性肿瘤的发病率自20世纪70年代起持续升高，以往对GEJ肿瘤行传统的根治性手术是首选方法，但是手术治疗的创伤大，患者恢复慢，术后生活质量低。近年来，随着内镜技术的发展，使内镜下手术治疗GEJ癌前病变和早癌成为可能。近年来，国内外已有运用内镜下黏膜切除术 (endoscopicmucosalresection，EMR)和 ESD(endoscopic submocosal dissection，ESD)治疗 EGJ癌前病变和早癌的报道[1，2]。本研究对2010年10月至2014年9月在我科经ESD治疗的20例GEJ患者临床资料进行分析，旨在探讨ESD治疗GEJ病变的疗效、安全性及应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入20例病例，其中男性16例，女性4例。年龄21～70岁，平均年龄39.4岁。有14例患者内镜检查前有腹胀、腹痛、腹泻、腹部不适等非特异性消化道症状;6例无症状患者，病变为体检时偶然发现。所有病灶均经胃镜检查发现为贲门隆起型病变，病灶长径1.0 ～4.5 cm，平均长径 1.76 cm。内镜下表现为Ⅰ型14个，Ⅱa型4个，Ⅱc型2个。所有患者在术前均行EUS检查以判断病变起源及浸润深度，其中14例起源于黏膜层，1例起源于黏膜肌层，1例起源于黏膜下层，4例起源于固有肌层。所有病灶的局部管壁结构完整，未见壁外脏器压迫，周围无肿大淋巴结。本组患者临床资料详见表1。所有患者术前行超声内镜、胸部X线片、腹部超声和(或)CT检查，了解病灶部位、大小、形态，评估病灶的浸润深度，排除肿瘤淋巴结转移。如患者服用抗凝药物或抗血小板聚集药物均停药7 d再进行治疗，需住院。术前签署知情同意书，并均告知可能获得的益处和风险。

1.2 操作器械 器械为 Olympus GIF-XQ240，Olympus GIF-Q260J，环扫型超声内镜 UMQ-240、频率为 7.5 MHz，超声小探头 UM-2R、频率 12 MHz，UM-3R、频率为20 MHz，ERBE VIO 200S高频电凝器及 APC凝固器，Olympus透明吸帽，medwork注射针，Endo-Flex GmbH圈套器，Cook套扎器，五爪钳，HX-110QR钛夹，Olympus KD-620LR钩型电刀，hook刀，IT刀。

1.3 操作方法 所有患者术前半小时静脉使用抗生素预防感染，随后行气管插管，在全身麻醉下进行手术。操作前于内镜前端置透明帽，手术由有经验的内镜医师操作。具体操作过程如下:进镜确定病灶大致部位后，用氩气刀于距肿物边缘0.5 cm处黏膜环形标记，接着用0.01%肾上腺素液+0.3%靛胭脂溶液行黏膜下注射，使病灶充分抬举，用DUAL刀切开肿物周围黏膜，后用IT刀或钩型电刀逐步剥离病灶，操作过程中观察创面有无出血，如存在出血，予热活检钳、APC、钛夹夹闭、喷洒止血剂(如去甲肾上腺素+冰盐水)等方式止血。完整剥离肿物后，予热活检钳、APC处理出血灶及显露的小血管，必要时予钛夹夹闭创口，并用生理盐水冲洗干净创面。具体操作过程详见图1。

1.4 术后处理 术后禁食2～3 d，严密观察生命征，注意观察有无出血、穿孔、纵隔气肿等并发症。常规使用质子泵抑制剂，营养支持治疗，酌情使用抗生素，2～3 d后逐步恢复流食、半流食饮食。

1.5 随访 术后1～3个月复查上消化道内镜，观察病灶愈合情况及有无病灶残留或复发。

表1 20例胃食管连接部病变患者的部分临床资料

2 结果

2.1 治疗效果 本研究20例患者均能耐受手术，其中15例病灶均由ESD一次性完整切除，5例病灶分块完整切除。病灶长径1.0 ～4.5 cm，平均直径1.76 cm。手术操作时间为30 min～180 min，平均操作时间为84 min。全组病例均无迟发性出血、穿孔、气腹、纵隔气肿等并发症，均无追加外科手术及与手术相关的死亡病例。

2.2 病理结果 20例患者术后病理结果:增生性息肉10例，其中1例病灶腺上皮可见肠上皮化生，1例病灶表面可见溃疡，1例部分食管鳞状上皮呈Barrett食管改变;平滑肌瘤4例;炎症2例;中度不典型增生1例;溃疡病1例，HP(+)，部分腺体呈轻－中度不典型增生;管状腺瘤性息肉1例;平滑肌肉瘤1例。

2.3 随访及复查 20例中有18例术后1～3个月内复查内镜，术后1～3个月胃镜随访，所有随访病例病变黏膜基本愈合正常，较大者可见瘢痕形成。7例术中予钛夹夹闭创面的患者，6例术后得到随访，有3例在随访过程见钛夹残留，但患者无腹痛、反酸、恶心等不适症状。所有随访患者均未见病灶残留及复发，且无明显由手术瘢痕引起的局部挛缩、食管狭窄等并发症。本研究所有患者术中、术后、随访情况详见表2。

2.4 并发症 本组病例无延迟性出血、穿孔、气腹、纵隔气肿、贲门狭窄等并发症发生。

表2 20例患者术中、术后、并发症及随访情况

上接表2

3 讨论

GEJ处于胸腹交界处，由于其狭窄的管腔、锐利的角度和特殊的位置，因此传统的GEJ病变治疗方式主要是各种术式的食管和(或)胃切除，有时尚需连带切除周围脏器或组织，存在一定的过度治疗。由于手术治疗的创伤大，并发症多，患者恢复慢，术后生活质量低。近年来，各种内镜微创技术开始流行，随着内镜技术的发展，早期病变的诊断率增高，对于一些局限于黏膜内或黏膜下而没有淋巴结转移的GEJ早癌或者癌前病变，理论上只要进行局部切除就可以治愈。近年来，EMR和ESD开始逐渐应用于消化道早癌和癌前病变的治疗，并取得了很好的疗效[3，4]。根据日本胃癌协会发表的胃癌治疗指南，EMR可用于治疗病变＜2 cm且没有淋巴结转移的早期胃癌[5]，而 Shiro Oka等对688位早期胃癌患者行EMR手术，结果表明即使是＜2 cm的病变，其整块切除率仅为47.8%，经病理证实的完整切除率仅为26.9%[6]。随着ESD技术的发展，由于ESD的整块切除率高，且对于大多数黏膜下肿物而言，不管大小和形态如何，ESD都能整块切除肿物，因此ESD作为一种新型的内镜切除技术被广泛应用[4]。近几年，ESD也开始用于切除GEJ病变，甚至是GEJ癌前病变及早期肿瘤[1，7]。

早期消化道肿瘤的治愈性切除率越高，则肿瘤的复发率越低。Shiro Oka等报道随访的347例用EMR整块切除的溃疡阴性不论大小及形态的早期胃癌患者中，其复发率为2.9%(10/347)，而分片切除的478例患者中，肿瘤复发率为4.4%(21/478)，随访162例用ESD整块切除的溃疡阴性不论大小及形态的早期胃癌患者中，无一例复发[6]。我国学者邹晓平等[2]对28例经ESD切除和51例经EMR切除的GEJ癌前病变及早癌研究中，ESD组治愈切除率为 78.6%，EMR组为 43.1%(P＜0.05)。局部原位复发率ESD组为3.6%，EMR组为19.6%(P＜0.05)，且复发者中分片切除的占72.7%。由此可见，整块切除率及治愈性切除率越高，复发率越低。本研究中所有病例在随访过程中均未出现复发。但本研究随访时间较短，最长者仅为22个月，且本研究中75%(15/20)为局限于黏膜层(包括黏膜肌层)的良性病变，故本研究无复发病例，除了与ESD整块切除率高有关外，可能也与本研究病例以良性病变为主及随访时间较短有关。因此有必要继续随访，进一步观察病变转化情况，并且需加大病例数。

虽然ESD整块切除率和治愈性切除率高，局部复发率低，但ESD仍有一定的局限性。与EMR相比，ESD操作耗时较长，且并发症如穿孔、出血等发生率较高。由于GEJ处于胸腹交界的特殊位置，若在ESD操作过程中出现穿孔，有可能会造成气腹或纵隔气肿，如果穿孔率高，这势必会限制ESD的应用与发展。吕瑛等[2]用ESD治疗28例GEJ早癌或癌前病变，其穿孔发生率为7.4%;周平红等[8]对143例起源于固有肌层的 GEJ肿瘤行ESD切除，穿孔发生率为4.2%(6/143)，但这6例患者均为行EFTR(Endoscopic full-thickness resection)过程中发生穿孔，其余行传统ESD过程未发生穿孔。上述所有穿孔患者用钛夹缝合，经禁食、补液、抗生素保守治疗成功，无需外科手术治疗。Kingo Hirasawa等[9]报道用ESD治疗58例早期胃腺癌患者，术中未发生穿孔。本研究病例无一穿孔发生。以下方法可减少穿孔的发生。第一:采用自带射水系统的内镜，同时在内镜前端安装透明帽以便在操作过程中获得更好的视野;第二，黏膜下注射含糖和透明质酸的液体，使黏膜层抬举时间保持更长;第三，要求操作者要有丰富的ESD操作经验[1]。出血是ESD的另一个主要并发症，出血包括术中出血和术后延迟性出血。本研究部分患者在ESD操作过程中，创面出现小出血，均经氩离子凝固术和(或)电凝止血处理，出血可停止，无需输血治疗。ESD操作需要术者耐心、细心，术中一旦发生出血，及时采用氩离子凝固术、电凝止血、金属钛夹等进行止血治疗，及时处理暴露的小血管，一般均能成功止血。术后仔细处理创面对预防迟发性出血均有一定作用。本研究所有患者均无迟发性出血发生。狭窄也是ESD并发症之一，虽然ESD术后狭窄在食管、胃的贲门及幽门ESD术后多见，但是发生率较低，本研究中未发生食管下段及贲门狭窄。

ESD属于微创治疗，虽然文献报道其整块切除率达90%以上，但其仍存在一定的残留率和复发率。对于那些已证实为完全切除的病灶，由于胃十二指肠反流物等外界刺激性因素的长期刺激，同样存在恶性转变的潜在可能。因此，对于ESD切除的GEJ病灶，术后定期内镜随访具有重要意义。本组18例病例在术后1～3个月行内镜(胃镜或超声内镜)随访。根据术后病理结果的不同，制定不同的随访计划。对于术后病理提示良性病变的病例，如增生性息肉、炎症等，若术后第一次内镜随访提示术口愈合良好，则可不需继续内镜随访。对于术后病理提示癌前病变或早期的患者，则需在术后第1、3、6、12个月进行内镜随访并在原术口或术口附近取活检送病理检查，如均无癌变的趋势，此后每年行内镜随访。但是如果病理结果提示复发或有癌变趋势，则根据病变浸润的情况选择不同的治疗方案。本研究中3例平滑肌瘤和3例癌前病变患者经随访至今无1例复发、癌变或死亡。1例平滑肌肉瘤患者术后2个月复查胃镜，胃镜提示贲门术口愈合良好，术后在原术区多点取活检，活检病理提示慢性轻度炎症，无癌变或转移的依据。由于本研究随访时间较短，因此有必要继续随访观察病变情况。

ESD可以一次性完整切除病变，提供完整的病理信息，术后患者创伤小，保持消化道的完整结构，避免术后出现消化道瘘及胸腹腔感染的发生，患者术后恢复快，住院时间短，局部复发率及并发症低，且具有与外科手术相同的疗效。因此，ESD是治疗胃食管连接部病变可行、安全、有效的微创方法。

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