面肌痉挛责任血管的诊断及治疗研究

薄金红

(广西桂东人民医院神经外科，桂东市 543001)

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)又名面肌抽搐，分为原发性和继发性，发病率约0.011%[1]。原发性病因以患侧面神经根部血管受压或包绕、紧密接触，第Ⅶ对脑神经受供血影响，使支配面部肌肉发生阵发性抽搐[2]。显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)已成为面肌痉挛的治疗首选方法，但术前明确责任血管，术中减压效果判定，是提高手术成功及降低术后并发症关键[3]。为提高临床诊断及治疗效果，特对我院收治患者进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2013年1月神经外科收治并采用显微血管减压术治疗的原发性面肌痉挛患者94例为观察组，男49例，女45例，年龄24～56(44.65±5.17)岁，病程 1～14年，平均(10.62±3.74)年。患者均在外院经口服、针灸、注射及理疗等治疗，疗效欠佳而来我院就诊。均有典型面肌痉挛症状，其中伴发患侧耳鸣26例，阵发性强直2例。另选择同期住院原发性面肌痉挛患者52例为对照组，均采用面神经切断术治疗，男 26例，女 26例，年龄23 ～56(43.92 ±5.61)岁，病程平均(9.75 ±1.17)岁，两组年龄、性别及病程均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 观察组 94例患者均采用Philips Achieva Intera 3.0T扫描仪行常规扫描，排除继发性面肌痉挛。并给予三维时间飞跃扰相稳态梯度回波(3D-TOF-SPGR)序列扫描、三维快速自旋回波(3D-FFR)序列扫描。判断标准以面神经血管各方向均无接触为阴性;有1个方向接触为可疑接触;≥2个接触且面神经无受压、变形及信号改变为单纯接触;面神经无受压、变形及信号改变为受压移位。

1.2.2 手术方法 两组患者均在Epoch XP神经电生理检测系统下进行手术，于开颅前在面神经颧支走形区安置针式刺激电极，记录电极安置在眼轮匝肌和颏肌上。观察组据影像检查制定手术方案，就绪后择期手术治疗。患者取健侧轻度头低卧位，气管插管全麻成功后，于耳后发际内乙状窦下做4 cm纵向切口，充分分离皮下组织显露颅骨后，于乙状窦后做直径约2.5 cm×2.5 cm骨窗，上缘近横窦，剪开并悬吊硬脑膜，缓慢放出脑脊液后，沿听神经根部下方缓慢抬起小脑外侧绒球小结叶，暴露面神经根部。神经内镜辅助下探查面神经远端及近端，详细辨别血管与神经关系。确定责任血管后，显微剪锐性分离粘连蛛网膜，复位游离血管，并选择合适Teflon棉垫，置于责任血管与面神经间。确认责任血管无遗漏、扭曲、牵张及成角等，冲洗术野;确认无出血后，缝合硬脑膜，钛夹固定骨瓣，不留置引流管，缝合软组织及皮肤。对照组行传统面神经切断术，切断神经干约2/3。两组术后均给予抗感染、预防脑水肿、改善微循环及营养神经等常规治疗，常规卧床2～3 d。

1.3 观察指标 对观察组94例患者影像学检查与术中所见责任血管进行详细记录，观察责任血管常见压迫部位，小脑下动脉压迫(ARCA)、小脑上动脉压迫(SCA)、主动脉压迫(VA)和内听动脉、小脑后下动脉压迫(PICA)发生率。随访1年，观察两组手术效果及术后并发症。

1.4 评定标准 参照薛万抚等[4]文献制定。术后面肌痉挛症状首日内完全消失或发作频率较治疗前降低80%以上为首日有效;出院后仍有面肌痉挛，但发作频率较治疗前降低50%以上，出院后1～5个月完全消失为延迟恢复;5个月后仍有面肌痉挛，发作频率较治疗前降低不足50%或加重为无效。总有效率为(首日有效+延迟恢复)/总例数×100.00%。

1.5 统计学处理 采用SPSS18.6软件分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 责任血管压迫部位诊断 94例患者术前影像学3D-TOF-SPGR及3D-FFR检查责任血管与术中所见责任血管各压迫部位对比，均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 影像检查与术中责任血管比较 [n(%)]

2.2 疗效 术后两组患者均有不同程度好转，观察组总有效率高达 96.81%(91/94)，对照组为 84.62%(44/52)，两组总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=7.14，P=0.008)。见表 2。

表2 两组疗效比较 (n)

2.3 并发症 两组术后均有并发症发生，均以头痛、眩晕为主，未见颅内感染、脑梗死等严重并发症。各项并发症发生率对比，差异无统计学意义。观察组存在并发症38 例(40.43%)，对照组为 30 例(57.69%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.01，P=0.045)。见表 3。给予营养神经、激素及对症治疗等，均于1个月内完全消失。

表3 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

面肌痉挛病因不明，其中67%以上的患者存在动脉压迫，故多数学者赞同血管压迫学说[5]。认为是动脉受压，面神经轴突脱髓鞘或供血不足，神经核兴奋性增高引发。治疗以解除压迫为主，方法众多，如针灸、按摩、A型肉毒素封闭注射、理疗等。虽然近期疗效满意，但远期疗效欠佳，易复发。随着微创技术的发展，显微血管减压术以微创、安全性高、神经及血管完整性好等特点，深受医患好评，成为治疗面肌痉挛有效方法[6]。

MVD成功关键为责任血管的确诊。以往检查手段对责任血管及压迫部位难以确定，故给予面神经切断术治疗，但创伤大、并发症多。随着影像学技术不断发展，颅神经及脑血管显影成为可能，并可确定局部神经与血管间的关系[7]。本研究通过术前 3D-TOF-SPGR及3D-FFR检查对责任血管进行记录，与术中所见进行对比，发现均无统计学差异(P＞0.05)。表明3D-TOF-SPGR及3D-FFR序列扫描可用于责任血管的诊断，为面肌痉挛MVD手术方案的制定奠定基础。但相关文献显示[8]，术前影像学检查对责任血管检查并不能完全发现，存在10%～30%漏检率。本研究漏检率为13.83%。可见，术前影像学检查并不能完全确定责任血管，仅为参考。

MVD治疗面肌痉挛的效果不一，有的低于本观察组。但这并不是由于手术操作、熟练度等原因引发，关键仍为确诊责任血管。①术前影像学检查责任血管的辨别，制定详细手术方案。②手术过程在神经电生理检测系统下进行。对术前无法确诊责任血管患者，术中神经电生理监测可辅助辨认责任血管，移除责任血管压迫则异常神经电反应消失。其次对不明责任血管，放出脑脊液后，异常神经电反应消失，这类患者是手术治疗难点，放出脑脊液后，颅内压降低，责任血管与面神经关系改变，致使异常神经电反应短暂消失[9]。对于此类患者，笔者认为，应进一步探查责任血管，沿面神经根区逐渐向远端寻找，特别是小脑脑桥角区。③对于多责任血管及解除明确责任血管压迫后，仍有异常神经电生理反应者，表明仍存在其他责任血管，应进一步探查。

术后头痛、眩晕为术后常见并发症，与脑脊液释放、介入性操作损伤及蛛网膜分离过多等有关。本研究中观察组并发症发生率(40.43%)明显少于对照组(57.69%)，且未见严重并发症发生。考虑与神经电生理监测及手术操作关系密切。面神经及听神经损害，神经电生理监测系统均可表现为异常生理电反应，据生理电反应及时调整操作或终止操作，有助于降低神经损害[10]。尽量减少蛛网膜分离、避免过度牵拉、术后重建完整硬脑膜、不留置引流管等，有助于降低颅内感染、脑梗死等严重并发症的发生。

综上所述，术前影像学诊断责任血管，术中神经电生理监测，可达到相辅相成作用，共同辨别责任血管及减压效果，降低并发症发生，达到提高治疗效果的目的。

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[3]Zhang QB，Wang WH，Chen XZ，et al.Hemifacial spasm developing after the adhesion of the facial nerve and vertebral artery[J].CNS Neurosci Ther，2013，19(7):539 －540.

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