强制性运动联合高压氧疗法在痉挛性偏瘫患者神经功能恢复中的应用*

樊留博 江毅卿 田 瑛 卢 战 刘宝华 唐 艳 金欢欢

（1.浙江省台州医院，浙江 台州 317000；2.温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325035）

强制性运动联合高压氧疗法在痉挛性偏瘫患者神经功能恢复中的应用*

樊留博1△江毅卿1田 瑛1卢 战1刘宝华2唐 艳1金欢欢1

（1.浙江省台州医院，浙江 台州 317000；2.温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325035）

目的 观察强制性运动（CIMT）联合高压氧（HBO）对痉挛性偏瘫患者神经功能恢复的临床疗效。方法选取脑卒中痉挛性偏瘫患者69例，随机分为HBO组、CIMT组和CIMT联合HBO组各23例，3组均在常规康复治疗基础上行相应治疗，分别于治疗前与治疗4周后对3组患者改良Ashworth分级、临床神经功能缺损评分、简化Fugl-Meyer运动量表（FMA）、Berg平衡量表（BBS）和Barthel指数评定变化进行对比分析。结果治疗4周后3组改良Ashworth评定和神经功能缺损评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且CIMT组低于HBO组（P＜0.05），CIMT联合HBO组更低于其他两组（P＜0.05）；3组患者FMA、BBS及Barthel指数的评分均较治疗前明显提高（P＜0.01），且CIMT组高于HBO组（P＜0.05），CIMT联合HBO组高于其他两组（P＜0.05）。结论 强制性运动联合高压氧能够减轻痉挛性偏瘫患者患侧肢体的肌张力，促进肢体运动功能、日常生活能力的恢复，有效改善痉挛性偏瘫患者神经功能及运动功能，从而提高患者的生活质量，改善预后。

强制性运动疗法 高压氧 痉挛 脑卒中 神经功能

脑卒中是一种严重威胁人类生命的常见病、多发病，具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率等特点。随着现代医学的发展，临床诊断与抢救治疗水平的提高，脑卒中病死率明显下降，但80%存活患者存在着不同程度的功能障碍，给社会、家庭带来沉重的负担［1］。痉挛性瘫痪是脑卒中后严重的后遗症，痉挛常不能稳定在一个有益的水平上，而容易发展成为严重的痉挛状态，使患者出现疼痛，影响肢体的随意运动，造成关节挛缩，影响站立平衡和日常生活能力，肢体痉挛状态成为后遗症中最棘手的问题［2］。近年来临床研究已经证实［3］，强制性运动疗法作为一种新型的康复治疗技术在中枢神经系统疾病中应用较为成熟，在临床上取得了一定的疗效。目前高压氧治疗脑血管疾病总有效率达到了84.70%［4］。但是针对痉挛性偏瘫患者进行综合治疗将成为康复治疗必然趋势，因此选择何种康复技术与何种康复训练方法结合创造出最好的叠加效应，是目前研究的热点。因此，笔者探讨强制性运动联合高压氧对痉挛性偏瘫患者神经功能恢复的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：所有患者均为首次发病；符合中华医学会神经病学分会制定的 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［5］及1995年全国第4次脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准［6］；经头颅CT或MRI影像学资料证实为脑出血或脑梗死患者，神志清楚，对答切题，检查合作，无高级脑功能障碍；Brunnstrom脑卒中下肢体功能分级在Ⅱ～Ⅳ级；改良Ashworth评定瘫痪下肢肌张力0～4级；病程在6个月内；签署知情同意书或委托家人代签知情同意书。排除标准：有严重认知障碍与失语且合并有其他影响步行能力的神经系统疾病；既往有运动功能障碍；合并有严重的高血压、冠心病、心肺功能不全、肾功能不全、严重糖尿病、恶性肿瘤及精神疾病。

1.2 临床资料 选取2013年1月至2014年12月在浙江省台州医院康复医学科住院的脑卒中偏瘫患者69例。患者随机分为高压氧（HBO）组、强制性运动（CIMT）组和高压氧联合强制性运动（CIMT联合HBO）组各23例。3组患者性别、年龄、病变性质、病程和肢体痉挛程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较（n）

1.3 治疗方法 3组均给予常规康复治疗，具体内容包括早期良肢位摆放、关节活动度被动训练、坐位姿势、坐站转换、立位平衡训练、步行训练、Brunnstrom法、本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）、运动再学习（MRP）、物理因子治疗及作业治疗等。HBO组采用大型医用空气加压氧舱（烟台宏远氧业有限公司制造，产品型号6Y2800）治疗压力0.20MPa，加压20min，稳压吸氧20min，中间休息5min，继稳压吸氧20min，中间再次休息5min，再继稳压吸氧20min，减压20min出舱，患者于升、减压和休息期间均摘掉面罩改吸舱内空气。每日1次，每周5次，10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。CIMT组于休息位用夹板限制健肢使用。每日佩戴强制装置强化占清醒时间≥90%，同时使用吊带限制健侧肢体的活动，患侧肢体接受监督练习任务，患侧上肢选择上肢部分分离动作，肩肘腕关节各方向控制，手的抓、握、捏及手指实用性灵巧性的实用性练习；患侧下肢运动主要行运动平板方面训练，8.3～16.7m/min，训练20min；康复踏车耐力、股四头肌抗阻，训练30 min；起坐训练，每次要保持起坐150～ 200次，在这个过程中，椅子的高度从50 cm下降到20 cm。上述训练每天做2套，在此基础上，单腿负重训练，平衡训练，上下楼梯训练等。每天强化训练2 h，每周5次，连续4周。CIMT联合HBO组在高压氧治疗结束后进行强制性运动训练治疗。

1.4 观察项目 在治疗前及治疗后由指定的1名医生和1名治疗师应用下述指标评定疗效［7］。1）肌张力评定。采用改良Ashworth法进行评定。采用综合痉挛量表（CSS）对痉挛情况进行评定，使用粗大运动功能量表88项（CMFM-88）评定运动功能，综合分析患者下肢功能恢复情况。2）临床神经功能缺损评分。从意识、水平凝视、面瘫、言语、肩臂运动、手运动、下肢运动、步行能力8个方面进行评估；分值范围0～45分，分数越高，神经功能缺损程度越大。3）运动功能的评定。采用简式Fugl-Meyer运动量表［3］，共17项检查项目，各项最高分2分，共34分。4）平衡功能评定。采用Berg平衡评分（BBS）量表，包括站起、坐下、独立站立等14个评分项目，每个项目最低分0分，最高分4分，总分值56分。得分高者表明平衡功能好，得分在40分以下，提示有跌倒危险。5）ADL能力评定。采用Barthel指数评定。包括进食、穿衣、两便、转移等10个动作，每个项目根据动作完成的程度分成，0、5、10、15总分值0～100分。分数越低障碍越重。

1.5 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件分析。两组间评级数据用秩和检验，两组间评分资料采用t检验，数据以（±s）表示，组间比较用单因素方差检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后改良Ashworth分级的比较 见表2。治疗4周后3组改良Ashworth评定均较治疗前明显下降（P＜0.01），CIMT联合HBO组更低于其他两组（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后改良Ashworth分级的比较（n）

2.2 各组治疗前后神经功能缺损、FMA、BBS评分比较 见表3。各组治疗后神经功能缺损评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且CIMT组低于HBO组（P＜0.05），CIMT联合HBO组更低于其他两组（P＜0.05）；3组患者FMA、BBS及Barthel指数的评分均较治疗前明显提高 （P＜0.01），且CIMT组高于HBO组 （P＜0.05），CIMT联合HBO组高于其他两组（P＜0.05）。

表3 各组治疗前后神经功能缺损、FMA、BBS评分比较（分，±s）

表3 各组治疗前后神经功能缺损、FMA、BBS评分比较（分，±s）

与HBO组比较，▲P＜0.05；与CIMT组比较，#P＜0.05。

组别 时间 神经功能缺损 FMA BBSBarthel指数HBO组 治疗前25.81±8.54 31.86±13.76 31.32±9.5845.05±10.35（n=23） 治疗后18.24±8.15* 34.98±16.68* 35.13±9.65*61.78±6.54*CIMT组 治疗前25.62±6.34 29.83±l2.24 30.18±8.8546.86±12.32（n=23） 治疗后 13.22±8.47*▲ 42.41±13.32*▲ 39.34±6.71*▲ 72.35±8.23*▲CIMT联合HBO组 治疗前 26.37±5.45 28.34±l1.25 30.14±7.25 47.35±11.43（n=23） 治疗后 7.62±2.64*▲# 49.67±15.18*▲#43.25±9.56*▲#83.73±9.78*▲#

3 讨 论

脑卒中痉挛性瘫痪即由脑卒中引起上运动神经元损害，使脊髓水平的中枢反射从抑制状态解放，产生肌张力亢进，并伴有随意运动障碍。脑卒中痉挛性瘫痪患者除肢体痉挛外，往往出现运动障碍，造成了僵硬、阵挛、由肌肉紧张引起的疼痛等不良症状，引起异常的姿势和异常的运动模式，日常生活难以自理，给后期康复治疗带来严重障碍。因此早期客观评价痉挛的存在和严重程度，给予积极的治疗对患者的功能康复至关重要。

大脑的可塑性和功能重组理论是脑卒中后进行康复治疗的理论基础，在康复训练过程中，主动和被动的特定康复治疗程序都可以诱导脑激活模式的改变，功能训练是偏瘫患者肢体运动功能恢复极为重要的外部因素之一［8］。强制性运动疗法是目前临床上常用的新型康复治疗技术之一，其机制主要是建立在大脑功能重塑的基础上。而大脑可塑性可以在多层面、多系统水平进行。从解剖学上讲大脑对肢体的运动是交叉支配，当患侧大脑受损时，健侧大脑活动就会加强，从而促进大脑的重组；大脑两侧半球间的联系，通过半球间联系可以使功能支配区转移，即由受损区向未受损的对侧大脑转移，从而发挥残留部分巨大代偿能力，通过强制性锻炼患侧肢体在治疗周期内不断的、反复的集中强化，同时加入与日常相关的动作，提高脑神经损伤后患者的运动功能和日常生活活动能力［9］。脑梗死是脑供血障碍导致脑组织缺氧而引起脑神经功能渐进性的损害，高压氧对血氧分压、氧的弥散能力、抗栓、减轻脑水肿、抗炎、清除自由基、防止细胞凋亡、促进神经修复等均发挥重要作用［10-13］。高压氧治疗能改善脑卒中患者的脑组织缺氧状况，促进脑功能恢复，从而改善其临床症状，为脑卒中患者提供一种有效的治疗方法［14］。然而如何把强制性运动疗法与高压氧疗法有机地融入目前康复治疗体系中，以取得更好的康复治疗效果，是当前临床研究的发展重点。本研究采取强制性运动联合高压氧疗法对痉挛性偏瘫患者进行了临床研究，以探讨强制性运动联合高压氧疗法对痉挛性偏瘫患者神经功能恢复的影响。研究结果显示3组患者治疗前患侧肢体肌张力、神经功能缺损程度、运动功能、平衡功能和日常生活活动能力均无显著差异，经过4周的康复治疗后3组患者肌张力和神经功能缺损程度均较治疗前明显下降（P＜0.01），且CIMT组低于HBO组（P＜0.05），CIMT联合HBO组更低于其他两组（P＜0.05）。3组患者运动功能、平衡功能和日常生活活动能力均较治疗前明显提高（P＜0.01），且CIMT组高于HBO组（P＜0.05），CIMT联合HBO组高于其他两组（P＜0.05）。说明针对痉挛性偏瘫患者通过限制健侧肢体的运动，同时对患侧集中进行大量、重复的练习和日常生活相关的活动训练，增加患者主动运动的意识，加强大脑皮层对此动作的记忆，刺激大脑细胞的运动输出，大量激活脑皮质与肢体运动功能相关区域的皮质活动，加强脑功能的重组，能最大程度改善痉挛偏瘫肢体运动功能，而高压氧作为一种无创疗法，治疗卒中疗效显著，对脑梗死的功能恢复有积极的促进作用，可以作为脑卒中早期临床与康复治疗的有益补充，两者疗效达到最理想的叠加效应，值得在临床进一步推广应用。

［1］罗祖明，丁新生.缺血性脑血管病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：1001.

［2］谭永霞，刘建国，戚晓昆.急性脑卒中患者过早下肢负重与患肢伸肌痉挛及膝过伸的关系研究［J］.神经损伤与功能重建，2012，7（6）：433-435.

［3］Zipp GP，Winning S.Effects of constraint-induced movement therapy on gait，balance，and functional locomotor mobility［J］. Pediatr Phys Ther，2012，24（1）：64-68.

［4］刘静霞，李婷.论高压氧对人类疾病的应用［J］.中国实用医药，2014，9（27）：253-254.

［5］中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中国临床医生，2011，39（3）：67-73.

［6］陈清棠.第4届全国脑血管病纪要［J］.中华神经科杂志，1996，99（6）：381.

［7］玉龙.康复功能评定学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：457-460，358-359.

［8］布茂振，刘宇.早期康复在急性脑梗死治疗中的作用［J］.中华全科医学，2011，9（2）：231-232.

［9］吴玉霞，王翔，蔡可书，等.强制性运动改善偏瘫患者步行能力的疗效观察［J］.中国康复医学杂志，2011，26（8）：766-767.

［10］Stephen R.Hyperbaric oxygen-its mechanisms and efficacy［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127（Suppl1）：131S-141S.

［11］卢杰.高压氧疗法在缺血性脑血管病防治中的多靶点作用［J］.中华全科医学，2010，8（10）：1302-1304.

［12］邹磊，刘丹彦，刘永峰.高压氧预适应对老龄大鼠急性全脑缺血的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2010，32（6）：424-427.

［13］刘红英，李琳.薛晶高压氧对脑卒中恢复期患者脑血流的影响［J］.中国实用医药，2014，9（32）：99-100.

［14］陶恒沂，高光凯，刘文武.高压氧的治疗在神经系统疾病中的应用［M］.上海：第二军医大学出版社，2011：49-50.

Application of CIMT and HBO in Neural Function Recovery in Spastic Hemiplegia Patients

FAN Liubo，JIANG Yiqing，TIAN Ying，et al.Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Zhejiang，Taizhou 317000，China

Objective：To observe the effect of CIMT and HBO in the neural function recovery in spastic hemiplegia patients.Methods：69 cases with spastic hemiplegia were randomly divided into the HBO group，the CIMT group and the CIMT plus HBO group with 23 cases in each group.The corresponding therapies were used in these groups on the basis of routine treatments.After 4 weeks，some indicators were compared in these groups including the Ashworth classification，the neurological deficits score，the FMA，the BBS and the Barthel index.Results：The Ashworth classification and the neurological deficits score were decreased obviously in 3 groups after treatment（P＜0.01）.The reduced degree in the CIMT group was lower than that in the HBO group（P＜0.05）. Moreover，that in the CIMT plus HBO group was the lowest in these groups（P＜0.05）.There were some indices in 3 groups improved obviously such as the FMA，the BBS and the Barthel index（P＜0.01）.The improvement in the CIMT group was higher remarkably than that in the HBO group（P＜0.05）.However，that in the CIMT plus HBO group was the highest in 3 groups（P＜0.05）.Conclusion：CIMT and HBO can alleviate the muscle tension and improve the recoveries including motor function and daily living ability.It also improves the neural function and motor function in the spastic hemiplgia patients to increase the living qualities.

CIMT；HBO；Spasm；Stork；Neural function

R743.9

B

1004-745X（2015）05-0866-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.041

2015-01-17）

浙江省医药卫生科技计划项目（2014KYA224）；浙江省台州市科技计划项目（14SF03）；浙江省医药卫生科技计划项目（2012KYB238）；浙江省中医药科技计划项目（2011ZB158）；浙江省医药卫生科技计划项目（2010KYB124）

△通信作者（电子邮箱：flb0072002@163.com）