根本原因分析法用于降低药品调剂差错的实践

宗怡

（北京积水潭医院，北京100035）

根本原因分析法用于降低药品调剂差错的实践

宗怡

（北京积水潭医院，北京100035）

目的分析药品差错，制订标准工作流程，改善工作环境和不良习惯，降低药品调剂差错，确保患者用药安全。方法采用根本原因分析法的基本原理及鱼骨图找出药品调剂差错的原因。结果与结论药师按规定调剂药品是防范用药差错的关键环节。药师在调剂药品时应严格落实审方要求，完善和推进药师的药学服务，以更好地保障患者的用药安全。

根本原因分析法；药品差错；药房管理

药品差错可发生于各个环节，如药品采购、开具处方、调剂、使用和监测等，而处方开具差错和给药差错占药品差错的75%［1］。根本原因分析法（RCA）是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，制订改善策略以减少失误的发生［2］。美国医院药师协会（ASHP）指出，错误的发生往往是来自于不良的系统设计、作业流程及工作条件等致使医疗人员疏于发现。根本原因分析法的基本理念是以系统改善为目的，而非将问题归咎于某个人身上［3］。笔者分析了药品差错的根本原因，并找出其问题，制订改进措施并认真执行，改善工作环境和不良习惯，降低药品差错，以确保患者用药安全。

1 资料与方法

《医疗机构药事管理规定》中要求，医疗机构应建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。在卫生部发布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中［4］，用药错误评价要点为，有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；对严重用药错误报告有分析，有整改措施。美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）将用药差错分为4层9级［5］。收集我院2012年至2013年门诊药房处方调剂失误登记资料，将数据输入Excel表，对分类统计差错原因，并分析导致失误发生的具体原因，提出有效的防范措施和改进措施。

2 结果

2.1 调剂差错原因及分析

28%的医疗失误来自于用药疏失，而20%～69%的药品差错是可预防的［6］。在药品调剂过程中，在潜在的差错还未发生之前，针对可能发生的失误进行评估，建立有效的分析方法，以避免差错的发生。现利用RCA的分析工具鱼骨图（又名因果分析法，是一种发现问题“根本原因”的分析方法），通过对人员、设备、流程、药品等不同环节在调剂过程中易造成用药差错的原因进行分类整理，将原因的层次关系在鱼骨图中标明，使影响调剂差错问题的层次清晰、具体细化，找出当前需改进的问题，按相关法规要求，规范流程、改善环境，并结合实际工作情况进行排除和优化，尽量避免或防止相同的错误再次发生。详见图1。

2.2 改进措施

利用鱼骨图对药品调剂差错的主要原因和次要原因进行整理分析，按药品调剂的工作流程，针对审方、调配、复核、发药中的具体差错原因，找出系统或流程中潜在的缺失［7］，逐项提出改进措施，制订适合我院的标准操作流程，降低药品调剂时的差错。如保持台面整洁，避免环境嘈杂和温度过高引起药师情绪烦躁，合理安排药师的工作时间，及时轮换班次，保证药师工作时集中注意力；整合包装、名称相似及易混淆药品的位置，增设高危药品提示标签，尽量完善医院信息系统（HIS），优化管理流程，做好患者宣教和用药交代，确保患者安全［8］，详见表1。

表1 药品调剂差错原因及改善措施

图1 药品调剂差错原因分析鱼骨图

2.32012年至2013年药品调剂失误案例分析

统计分析近2年门诊药房调剂失误的记录，结果显示，门诊药房调剂失误主要集中在药品名称相似和相同品种不同规格上，分别居于调剂失误的前2位，通过鱼骨图找出影响差错的原因，并对发现问题进行改进，2013年较2012年各类调剂失误比例下降了104.67%。这些调剂失误不单指药品发放给患者时发生的错误，主要包括在审核过程中由药师拦截的调剂失误，按照NCC-MERP用药差错分级多属于A级和B级差错［5］，详见表2。

表2 2012年至2013年门诊药房调剂失误报告统计［例（%）］

3 讨论

给药过程中存在多个环节，任一环节出错都可导致给药错误［9］。在药品使用的3个环节中，药师调剂药品是防范用药差错最关键的环节，药师在调剂药品时应严格落实“四查十对”的要求，这不仅是法规要求，也是药师作用和职业价值的体现。药品调剂差错直接关系到患者的用药安全［10］。本研究中运用根本原因分析法，使用鱼骨图找出药品调剂差错的根本原因，并进一步探讨其改进措施，加强合理用药宣教，在药品领用的终端环节构建一个“用药”的安全环境，完善和推进药师的药学服务，更好地保障患者的用药安全。

［1］Leape LL，Bates DW，Cullen DJ，et al.Systems analysis of adverse drug events［J］.JAMA，1995，274（1）：35-43.

［2］杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用［J］.中国护理管理，2012，12（1）：17-19.

［3］Knudsen P，Herborg H，Mortensen AR，et al.Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription errors［J］. Qual Saf Health Care，2007，16（4）：285-290.

［4］卫生部.关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知［EB/OL］.［2013-10-16］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3577/201112/53721.htm.

［5］徐荣，刘敏，李忠东.从药品分布链中用药差错案例谈药师在合理用药中的作用［J］.中国药房，2012，23（18）：1 716-1 719.

［6］张波，梅丹.医院高危药物管理和风险防范［J］.中国药学杂志，2009，44（1）：3.

［7］张美琪，张秀玲，吴宜佩，等.运用根本原因分析提升用药安全案例分享［J］.药学杂志（台湾），2010，26（2）：74.

［8］仵利军，钱先中.门急诊药房常见调配差错原因分析与防范措施［J］.中国药业，2014，23（9）：52-54.

［9］冯志仙，邵乐文，章梅云.根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用［J］.护理与康复，2013，12（9）：885-887.

［10］史勇.临床用药差错归因分析及药师的干预效果评价［J］.中国药房，2012，23（22）：2 093-2 094.

Root Cause Analysis in Reducing Medicine Dispensing Errors

Zong Yi
（Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China100035）

ObjectiveTo analyze the medication errors，set standard work processes，improve working environment and bad habits，reduce medicine dispensing errors，and ensure patients medication safety.MethodsThe basic principle of Root Cause Analysis and its tools of Fishbone Diagram was used to find out the cause of medicine dispensing errors.Results and ConclusionDispensing medicines as required for pharmacists is the most critical to prevent medication errors.When dispensing medicines，pharmacists should strictly implement the requirements for prescription examination，improve and promote their pharmacy services，and ensure patients medication safety better.

root cause analysis；medication errors；investigation

R952

A

1006-4931（2015）20-0091-02

宗怡（1970-），女，大学本科，副主任药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）jstzongyi@sina.com。

2014-09-30；

2015-02-03）