全科团队服务和网络服务管理模式对糖尿病患者生存质量的影响分析

陈 路 王志文 胡 爽

(1.岳阳职业技术学院 护理学院，湖南 岳阳 414000；2.岳阳市二医院 手术室，湖南 岳阳 414000）

糖尿病是临床常见的一种内分泌系统病，该病的发病率较高，并发症较多，无法彻底治愈，给患者生活及生存的质量造成严重的影响。因此，寻找一种切实、可行的方法，控制和稳定患者血糖、提升患者生存质量已成为临床研究的重点。全科团队服务模式是近年来研究较多的糖尿病社区管理模式，整个团队包括全科医师、社区护士及心理咨询师等人员，注重对平时生活中影响糖尿病控制因素的干预。谭林等[1]将社区糖尿病患者分为对照组和研究组，对研究组患者从治疗、饮食、患者行为指导等方面进行干预，同时通过电话随访以及面对面访视，结果显示干预后研究组患者的糖尿病知识掌握情况较对照组好，饮食行为及治疗依从性比对照组好，FBG、2hPG、SBP、DBP、TC 水平均比对照组低；网络服务模式则主要通过互联网进行远程教育，使糖尿病患者及其家属反复多次地接受糖尿病相关知识，提高知识知晓率和治疗依从性；陈晓芸等[2]将社区100例2型糖尿病患者分为研究组和对照组，各50例，利用计算机视频对干预组患者开展糖尿病远程教育，通过网络强化糖尿病知识学习，并由全科医师定期随访管理，干预期限18个月；结果发现研究组患者的自我管理能力提高，不良生活方式有改变。本文主要分析联合全科团队服务模式和网络服务模式管理后，对糖尿病患者生存质量的影响，以期为糖尿病社区管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料

本次研究共收集到2013年12月-2014年12月，在岳阳楼区沿湖、奇家岭、洞庭、七里山、郭镇社区卫生服务中心登记并符合纳入标准的210例2型糖尿病患者；其中男性117例，女性93例；最小年龄40岁，最大年龄92岁，平均年龄为(60.75±12.34)岁；病程在1-22年，平均病程为(11±1.75)年；文化程度划分：小学61例，初、高中104例，大专及以上45例。

1.1.2 诊断及排除标准

所有患者均参照世界卫生组织拟定的相关糖尿病诊断标准进行确诊：患者空腹血糖浓度在7.0mmol/L及其以上，2h餐后血糖浓度在11.1mmol/L及其以上；本次研究均与患者和家属签署知情同意书；本次所选患者均排除合并严重脑血管疾病者，排除心、肾及肝等功能异常者，排除有精神病史或行为障碍者。

1.2 研究方法

1.2.1 干预前准备

干预前查阅大量文献，了解我国病糖尿病社区管理的不同模式[3]，以及不同模式管理对糖尿病生存质量的影响[4]，了解单一的网络服务管理模式对糖尿病患者生存质量的影响[5]以及单一的全科团队服务管理模式对糖尿病患者生存质量的影响[6]，掌握健康教育和随访的原则和方法，准备好问卷、血糖仪等基本工具，做好质量控制，减少误差。

1.2.2 干预前调查

经伦理委员会同意，研究对象均签署知情同意书。课题组成员在研究开始第一天（2013年12月1日），采用问卷调查法，到符合纳入标准的患者所在的社区居委会，由研究者说明本次调查的目的和意义，发放调查表，告诉患者在20min之内单独填写完成，对于视力障碍的糖尿病患者，则由志愿者不加任何提示逐条阅读，患者给出答案，在30min之内完成。研究者与患者逐份核对数据，确认无误后录入，减少误差。

调查表包括糖尿病患者一般资料情况调查表、糖尿病患者生存质量调查表和糖尿病知信行调查表。

1）糖尿病患者一般资料情况调查表

为自行设计，包括患者性别、年龄、文化程度、病程、临床症状、血糖、用药、运动、饮食、就医等情况。

2）糖尿病患者生存质量调查表

包括糖尿病生存质量特异性量表(DSQL)和简明健康状况问卷（SF-36）。DSQL量表的内部一致性信度0.95，分半信度0.91，跨时间稳定性系数0.84，由生理、心理、社会关系、治疗4个维度构成，共27个条目，四个维度总的生存质量满分135分，单项生存质量评分分别为：60，40，20，15分。 27个条目中，每个条目的回答分为5个等级，从无到最严重分别为1～5分，采用线性评分方法，评分时分数越低，生存质量越高，分数越高，所代表的维度功能损害越严重，生存质量越差。SF-36量表是一个普适性量表，共8个维度36个条目，分别属于生理健康和精神健康两大类。分值越低，说明患者该维度损伤越严重，生存质量越低，反之，分值越高，则说明患者该维度受损越轻。

3）自制糖尿病知识、态度、行为的调查表

对天津医科大学肖卉等编制的糖尿病知信行调查表进行改良，进行效度和信度检测后，调查患者对糖尿病诊断标准、糖尿病危险因素、糖尿病并发症、糖尿病治疗等相关知识熟悉程度，调查患者对疾病治疗的信心以及服药情况、饮食控制情况、心理调适情况、运动情况、血糖复查情况，并计算得分，满分为33分。

1.2.3 干预前血糖的测定

调查开始当天，测定糖尿病患者空腹、餐后2h血糖，将这2个值作为干预前的血糖指标，血液采集为末梢血，采集者为全科团队中的护理人员；血糖仪器采用德国拜耳牌的血糖仪和试纸。

1.2.4 联合干预

所有入组患者在社区常规糖尿病管理（主要由医生和护士负责）的基础上，自愿接受研究人员联合网络服务模式和全科团队服务模式的进行管理干预。

1.2.5 联合干预后调查

社区护士用干预前使用的血糖仪和试纸，测量干预结束当天（2014年12月1日）糖尿病患者的空腹血糖值、餐后2h血糖值，并记录数据；志愿者要求研究对象按照干预前调查的原则再次填写糖尿病患者生存质量调查表（DSQL和SF-36）以及糖尿病知信行调查表，做到使用的量表与干预前一致。

1.3 统计分析方法

数据采用spss17.0进行统计分析，主要选用描述性统计量、两样本t检验等。

2 结果

2.1 糖尿病知识、态度、行为干预效果的评价

研究者利用知信行量表对参与研究的糖尿病患者进行糖尿病知识、态度、行为的调查，统计干预前后量表的得分进行t检验。结果显示患者经干预后，知信行量表总分较干预前增加，差异有统计学意义（P＜0.05)；知识知晓得分较干预前升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；护理满意得分较干预前升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；治疗依从得分较干预前升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；药物控制依从得分较干预前升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；饮食控制依从得分较干预前升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；运动控制依从得分较干预前升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)，见表 1。

表1 干预前与干预后患者知信行总分和各项得分差异比较(χ±s)

2.2 糖尿病患者空腹血糖和餐后血糖干预效果的评价

患者接受干预前空腹血糖值、餐后血糖值与接受干预后糖尿病空腹血糖值、餐后血糖值的差异比较：糖尿病患者空腹血糖和餐后血糖较干预前均有所下降，干预前与干预后糖尿病患者空腹血糖下降程度与干预前比较有统计学意义(P＜0.05)，餐后血糖下降程度与干预前比较有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 干预前与干预后患者空腹血糖差异比较(χ±s,mmol/L)

2.3 糖尿病患者干预前与干预后SF-36评分差异评价

干预前与干预后糖尿病患者简明健康状况问卷（SF-36）评分比较：患者SF-36评分的总分，干预后较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.01)；社会功能维度评分，干预后较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.05)；情感职能维度干预后较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.05)；其余维度评分，干预前较干预后有升高的趋势，但差异无统计学意义，见表3。

表3 干预前与干预后糖尿病患者SF-36评分比较(χ±s)

2.4 糖尿病患者干预前与干预后DSQL评分差异评价

干预前与干预后糖尿病患者生存质量量表（DSQL）各维度评分的差异比较：总分干预后较干预前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；社会维度得分干预后较干预前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗维度得分干预后较干预前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；身体维度得分干预后较干预前下降，差异有统计学意义(P<0.01)；心理维度得分干预后较干预前下降，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 糖尿病患者干预前与干预后DSQL各维度评分变化(χ±s)

3 讨论

3.1 我国糖尿病社区管理的重要性以及全科团队管理模式和网络服务管理模式在管理社区糖尿病患者中的优缺点

糖尿病患者这类慢性疾病病人的社区管理和生存质量问题，是近年来国内学者的研究焦点之一。改革开放30多年来，中国已成为为数不多的迅速由穷变富的发展中国家之一，人民生活越来越富裕。生活方式发生转变的同时，疾病谱也发生了变化，糖尿病、高血压等这些所谓的“富贵病”的发病率急剧飙升，而随着健康观念的转变，根据生理-心理-社会的现代综合医学模式，糖尿病的临床治疗目标已经不仅仅是单纯的控制患者的血糖水平，而是要在全面控制血糖、血脂水平、缓解糖尿病症状的基础上，有效预防，延缓并发症的发生，并且要求在治疗的过程中，要及时发现并治疗患者的心理问题，提高患者的生存质量。但目前糖尿病防治所需的医疗资源尤其是人力资源紧缺，达不到迅速增长的糖尿病患者的防治需求，大多数糖尿病患者只能在家自行采用药物治疗，由于缺乏规范的管理，患者用药不规范，过早发生并发症，因病致残和致死的情况时有发生。90年代以来，社区逐渐成为糖尿病一级预防的主要阵地。社区管理者通过对患者和家人健康教育、家庭访视、电话随访等干预方式，增加糖尿病患者及其家人的知识知晓率，教会患者和家人用药物治疗糖尿病等基本技能，营造了良好的社区治疗环境，降低了患者心理疾病的发生率，缓解了症状，社区管理在对糖尿病防治工作中的作用已经得到了公认，但不同的社区管理模式各有优势和短板。

越来越多的学者开始研究糖尿病患者社区管理的模式及其对患者生存质量的影响，这是糖尿病研究领域一个重要的方向，国内的学者探索了社区全科团队管理模式[6]，群组管理模式、网络服务管理模式，小组互动式管理模式等。本研究将全科团队管理模式和单一的网络服务管理模式进行分析，发现两种模式在管理上具有共同性和互补性。共同性体现在两种模式都缺乏医疗资源尤其是人力资源，缺乏具有执业资格的全科医生 （尤其是内分泌医生）和具有执业资格的社区护士[3]，互补性主要体现在全科团队管理模式管理具有不连续、被动性、人力物力成本高等特点，网络管理模式却在方法上存在优势，其连续性和主动性较强，人力物力成本相对较低[4]，因此，综合两种模式进行管理，扬长避短，建立联合管理机制，在全科团队进行糖尿病常规管理的基础上，充分发挥社区志愿者的作用，培训志愿者成为管理的中介，通过网络服务 (主要是QQ和手机微信)，对糖尿病患者进行交流，随访，并及时向团队反馈异常信息，以便全科医生和护士及时针对患者的异常行为制定个性化的管理方案，应该可以进一步改善2型糖尿病患者的健康状况，进而改善其生存质量。以下对干预结果进行讨论。

3.2 联合两种模式对糖尿病患者进行管理后，对患者血糖代谢的影响

糖尿病为慢性内分泌代谢疾病，联合两种模式管理的一个重要目的就是通过干预促使患者遵医嘱治疗，使患者异常的糖代谢恢复或接近平衡，降低FBG、2hPBG等指标，使其下降到正常水平。本次研究患者干预前和干预后的FBG、2hPBG均有下降，两者比较差异有统计学意义，说明联合模式有利于改善患者的血糖代谢，可能与联合两种模式加强干预后，糖尿病患者饮食控制，运动控制，药物治疗有所加强有关，与郭文轩[8]的研究结果一致。

3.3 联合两种模式对糖尿病患者进行管理后，糖尿病患者知识、态度和行为的变化

干预前和干预后，研究者均利用知信行量表对参与研究的糖尿病患者进行糖尿病知识、态度、行为的调查，统计干预前后量表的得分进行t检验，结果显示患者经干预后知信行量表总分增加6.16±3.57分，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；知识知晓得分升高，两者差异有统计学意义 （P＜0.05)；护理满意得分为升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；治疗依从得分升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)；药物控制依从得分升高，两者差异有统计学意义 （P＜0.05)；饮食控制依从得分升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)，运动控制依从得分升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05)，说明干预后，糖尿病患者知识、态度、行为有改变，与肖卉等[9]的研究结果一致。

3.4 联合两种模式对糖尿病患者进行管理后，DSQL反映出的对生存质量的影响

采用糖尿病生存质量特异性量表 (DSQL)，调查联合两种模式对糖尿病患者进行管理干预前后患者生存质量的变化。结果显示：干预前后对比患者干预后DSQL总分下降，与干预前总分比较差异有统计学意义性，同时DSQL中身体维度、心理维度、社会功能维度、治疗维度四个维度干预后较干预前均有下降，有统计学意义。说明干预有利于糖尿病患者的生存质量，可能与联合管理后糖尿病患者，改变了态度和行为，加强了饮食控制、运动控制、药物治疗，改善了心理状况与行为，与闫丹凤等[4]研究一致。

3.5 联合两种模式对糖尿病患者进行管理后，SF-36反映出的对生存质量的影响

采用简明健康状况问卷(SF-36)，调查干预前后患者生存质量的变化，结果显示总分升高，差异有统计学意义（P<0.05)，社会功能维度得分，情感职能维度得分均升高，差异有统计学意义（P<0.05)。说明干预后患者的健康状况尤其是心理状况得到了改善，生存质量有所提高，其可能原因有通过定期参加糖尿病健康教育活动和每天都可以进行的qq和微信交流活动，锻炼增多、血糖控制良好，同时患者感受到了更多的关心和照顾，焦虑和压抑等不良情绪减少，再加上通过健康状况较好的网络同伴的正向引导，患者的治疗信心有所增强，与符鸿俊等[10]的研究一致；其余维度评分，干预前较干预后有升高的趋势，但差异无统计学意义。

[1]谭林，李玉琴，杨巧婷，等.全科团队服务模式对糖尿病管理的效果研究[J].中华全科医学，2013，11(8):1296-1297.

[2]陈晓芸，林兵，沈玉根，等.“网络服务”在社区糖泵病健康管理中的效果评价[J].中国社区医师，2013，15(3):158-159.

[3]田朝钊，施榕.上海市1671例2型糖尿病患者社区管理的效果评价[J].上海交通大学学报：医学版，2010，30(8):956-959.

[4]闫丹凤.2型糖尿病患者生存质量影响因素的通径分析与干预研究[D].太原：山西医科大学，2010.

[5]汪丽敏，孙舒寒.对社区糖尿病患者进行强化式网络健康教育的效果研究[J].当代医药论丛，2015，13（1）:229-230.

[6]Colette Browning,Shane Thomas,Jane Sims，等.促进 2 型糖尿病患者行为的可持续性改变:澳大利亚美好生活俱乐部的自我健康管理计划的评价[J].中国全科医学，2009，12(23):2099-2104.

[7]王乐三，孙振球.糖尿病患者生存质量研究及进展[J].实用预防医学，2003，10（1）:120-123.

[8]郭文轩.依托社区管理,加强糖尿病宣教对糖尿患者血糖水平的影响[J].新疆医学，2012,42（5）:100-102.

[9]肖卉.中老年糖尿病患者运功和健康教育综合干预研究[D].天津：天津医科大学，2010.

[10]符鸿俊，林琴，应晓剑，等.社区糖尿病管理对糖尿病患者的生命质量及其影响因素分析[J].中国现代医生，2013，51(35):24-25.