他克莫司治疗狼疮性肾炎40例及护理分析

籍子英，边 亚，赵丽明，智丽彩

（河北省石家庄市第二医院重症医学科，河北 石家庄 050000）

系统性红斑狼疮（SLE）是累及多器官、多系统的自身免疫性疾病，狼疮性肾炎（LN）则是SLE常见的临床表现之一，也是导致SLE患者死亡的主要原因[1]。诱导治疗阶段疗效较好的患者远期预后较好，诱导治疗效果较差的患者则容易复发并容易出现各种合并症[2]。他克莫司是新型钙调蛋白抑制剂。笔者观察了他克莫司治疗LN患者的疗效和安全性，并对其护理方法进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2011年1月至2012年12月我院收治的80例LN患者，纳入标准：按照第7版《内科学》[3]诊断标准并经肾活检确诊为Ⅲ型、Ⅳ型LN；初发LN，病程≤24个月；系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）≥9分；合并应用他克莫司和环磷酰胺治疗的适应证。排除标准：合并严重原发性高血压、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤等可能对治疗造成影响的疾病；合并精神异常；孕妇、哺乳期妇女及近期有妊娠意向的妇女；合并他克莫司或环磷酰胺应用禁忌证。剔除标准：中途退出；未严格按照医嘱进行治疗；失访。本研究已报我院伦理学委员会讨论通过并批准备案，所有入选患者对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。80例患者中，男 7 例，女 73 例；年龄 23～47 岁，平均（35．12±7．32）岁；病程 2～24个月，平均（12．47±6．68）个月；SLEDAI评分 9～16分，平均（12．51 ±2．12）分；Ⅲ型 LN 12 例，Ⅳ型 LN 68 例。随机分为观察组和对照组，各40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性，详见表 1。

1．2 方法

观察组诱导治疗时空腹口服他克莫司胶囊(杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20094027，规格为每粒1 mg)，初始剂量为0．05 mg／kg，2次／日；服药3 d后检测全血药物浓度并调整用量，使他克莫司血药浓度维持在5～15 μg／L，诱导治疗期共3个月；之后缓慢减量至 0．04 ～0．06 mg／（kg·d），维持 6 个月；再换用来氟米特片（河北万岁药业有限公司，国药准字H20080054，规格为每片 10 mg）口服治疗，20 mg／d，维持 12个月。对照组患者诱导治疗时，予注射用环磷酰胺（江苏盛迪医药有限公司，国药准字 H32020856，规格为每支 0．1 g）静脉冲击，剂量为 0．8 mg ／kg，诱导治疗期共6个月，视患者病情每2～4周进行1次冲击治疗；维持期每3～6个月进行1次冲击治疗，共18个月，冲击治疗总剂量≤150 mg／kg。两组患者同时口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格为每片5 mg），初始剂量为 1 mg／kg，1次 ／日，8周后开始减量，每 1～2周减量5 mg，至 30 mg／d后每 1～2周减量 2．5 mg，至 10 mg／d后维持治疗。治疗期间控制患者血压，对症处理患者其他症状和并发症，如患者出现严重不良反应可暂时中止或终止治疗。对两组患者均采用以下LN患者专项护理。

表1 两组患者一般资料比较

健康教育：患者入院后护士协助医师对患者进行SLE和LN相关健康教育，内容包括SLE和LN的病因诱因、发病机制、病理改变、治疗方法、预后和日常生活注意事项等，使患者对自己的病情有所了解，以便配合治疗。

用药护理：用药前要向患者交代清楚泼尼松冲击、环磷酰胺冲击和他克莫司治疗的不良反应情况，使患者做好心理准备，避免出现医疗纠纷；用药时要准确查对患者的用药量，环磷酰胺见光易分解，故应避光保存现配现用，同时应防范药物外渗；要密切关注患者服药情况，防止患者自行减量。

预防感染：患者用药后免疫功能受到抑制，故应密切防范感染，每日对病房设施、床单和空气进行消毒，同时密切关注患者感染情况，发现问题及时协助医师对症处理。

不良反应护理：密切关注出血性膀胱炎、胃肠道反应、肝功能损害和闭经等常见不良反应情况，发现问题后及时协助医师对症处理。

心理护理：患者在治疗期间经常出现紧张、焦虑等情绪，有的甚至可发展为精神障碍，因此在治疗过程中应密切关注患者的心理状态，经常与患者交谈以消除患者顾虑，使患者心情放松地接受治疗。

1．3 疗效评价标准

观察患者诱导治疗结束后主要实验室检查指标、治疗结束后LN缓解情况和药品不良反应情况。主要实验室检查指标为治疗6个月时的24 h尿蛋白、尿红细胞、血肌酐、补体C3和血沉指标。LN缓解评价标准：24 h尿蛋白≤0．5 g，肾功能和尿沉渣检查结果无异常，血清白蛋白≥35 g／L，无活动性狼疮症状为完全缓解；24 h尿蛋白定量在0．5～1．5 g且较治疗前下降 ＞50%，尿沉渣检查红细胞≤10个 ／HP，血清白蛋白≥30 g／L为部分缓解；患者24 h尿蛋白定量≥1．5 g或较治疗前下降≤50%，尿沉渣检查红细胞 ＞10个 ／HP，血清白蛋白 ＜30 g／L，或因严重不良反应终止治疗为无效。完全缓解和部分缓解之和为总有效。不良反应观察内容包括他克莫司、环磷酰胺及泼尼松的常见不良反应，如骨髓抑制、膀胱损害、心肺损害、高血压、过敏反应、精神症状等。

1．4 统计学处理

2 结果

观察组共36例完成研究，2例因未按医嘱治疗、2例因失访被剔除；对照组共38例完成研究，1例因中途退出、1例因失访被剔除。详见表2。结果见表3至表5。

表2 两组中完成研究的患者基线资料比较

表3 两组患者诱导治疗后主要实验室指标比较（）

表3 两组患者诱导治疗后主要实验室指标比较（）

尿红细胞（ × 1012／L）0．18 ± 0．10 0．72 ± 0．18 15．83尿蛋白（g ／d）1．10 ± 0．77 1．89 ± 1．02 3．91血肌酐（ mol／L）154．88 ± 52．60 120．37 ± 45．88 3．01 C3组别观察组对照组t值（g ／L）0．77 ± 0．21 0．93 ± 0．17 3．61血沉（mm ／h 21．68 ± 12 18．57 ± 15 0．95 0．00 0．000．00 P值0．00）．45．30 0．31

3 讨论

约50%的SLE患者可出现LN，而SLE患者肾活检的LN检出率高达100%[4]。LN的发病机制是血液循环中的dsDNA等抗体与抗原结合后形成的循环免疫复合物沉积于肾小球，或dsDNA抗体与dsDNA结合后通过电荷吸附种植于肾小球，或dsDNA抗体直接与肾小球结合引发炎症反应，导致肾小球损伤。因此，免疫抑制剂治疗是目前治疗LN的主要方法。

表4 两组患者疗效比较[例（%）]

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

环磷酰胺是目前治疗增殖型LN的最常用药物，其机制为抑制免疫细胞内DNA合成，从而抑制免疫细胞的功能。但环磷酰胺治疗LN的临床缓解率并不十分满意。吴晓婵等[5]采用环磷酰胺治疗LN的临床完全缓解和部分缓解率仅为55%。同时，环磷酰胺的不良反应较严重，且发生率高，部分患者因难以耐受不得不终止治疗，从而影响了治疗效果[6]。

他克莫司是新型免疫抑制剂，可与细胞蛋白FKBP12结合，从而抑制钙依赖磷酸酶活性，阻断T细胞钙离子依赖信息通路，阻断淋巴细胞因子基因转录，从而全面抑制淋巴细胞功能。与环磷酰胺相比，他克莫司的作用靶点更专一，因此对造血干细胞、胃肠道细胞等不稳定细胞的影响较小，因而不良反应较少，抑制免疫功能的效果也更好[7－8]。

本试验结果表明，应用他克莫司联合泼尼松治疗LN，在诱导期治疗效果、治疗缓解率和药品不良反应情况方面，均明显优于对照组。但本研究病例数较少，且为单中心研究，未应用盲法，故应进一步研究。

[1]张 帆，王建文，张宝国，等．回顾性分析狼疮肾炎终末期肾病危险因素[J]．中国现代医学杂志，2013，23（10）:65-68．

[2]Houssiaufa， Vasconcelosc， D’Cruzd， et al．Earlyresponse to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis：lessons from long-term follow up of patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial[J]．Arthritis Rheum，2004，50(12):3 934-3 940．

[3]陆再英，钟南山 ．内科学[M]．第 7版 ．北京:人民卫生出版社，2008:863-865．

[4]葛均波，徐永健 ．内科学[M]．第 8版 ．北京:人民卫生出版社，2013:488-490．

[5]吴晓婵，罗福漳．他克莫司与环磷酰胺治疗弥漫增殖性狼疮肾炎的疗效比较[J]．吉林医学，2012(15):3 208-3 209．

[6]蔡 寸，胡勤晴，刘旭生，等．中西医结合预防环磷酰胺不良反应的观察[J]．医学综述，2014，20（11）:2 076-2 077．

[7]Nacif LS， David AI， Pinheiro RS， et al．An analysis of tacrolimus-related complications in the first 30 days after liver transplantation[J]．Clinics(Sao Paulo)，2014，69(11):745-749．

[8]常淑平，王 勇，王韫芳．糖皮质激素联合环磷酰胺治疗肾病综合征49 例[J]．中国药业，2014，23（1）:73-74．