微创穿刺术与去骨瓣减压术治疗高血压基底节区脑出血疗效及并发症对比分析

杨永红，贺学龙（重庆医科大学附属永川医院神经内科，重庆402160）

据国内文献报道，目前高血压脑出血是我国中老年人常见病，严重影响人们的身体健康，约占全部脑出血患者的60%～80%，高血压脑出血最常见的出血部位在基底节区，约占70%[1]。高血压脑出血具有高发病率、高病死率及高致残率的特点，目前国内许多医院开展了操作简便的微创颅内血肿穿刺清除术，特别在许多基层医院开展较多。该技术创伤小，并发病少，病死率较常规开颅术明显降低，而去骨瓣减压术创伤大，手术本身对患者是一个严重损伤，因此，采用何种手术方式治疗高血压脑出血目前仍然是临床医生研究的热点问题。本研究对2011年10月至2013年10月在本院分别应用微创穿刺术与去骨瓣减压术治疗的高血压基底节区脑出血患者的疗效及并发症进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例基底节区脑出血患者均有高血压史，将其随机分为微创穿刺术组和去骨瓣减压术组，各60例。微创穿刺术组中男45例，女15例；年龄40～90 岁，平均（60.50±4.38）岁；入院时有意识障碍 45 例，偏瘫60例，失语20例，头痛35例，恶心、呕吐40例；出血部位为基底节区；出血量30～60 mL。去骨瓣减压术组中男 40 例，女 20 例；年龄 41～78 岁，平均（59.80±3.24）岁；入院时有意识障碍46例，偏瘫60例，失语23例，头痛40例，恶心、呕吐35例；出血部位为基底节区；出血量30～60 mL。两组患者在性别、年龄、出血部位和出血量方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）患者为第1次脑出血，或既往有脑卒中病史，无后遗症；（2）患者既往无严重心、肺、肾等重要脏器病变，生命体征稳定，一般情况可，能耐受全身麻醉手术；（3）出血后血肿主要部位在基底节区；（4）出血量在 30～60 mL，无中线结构移位，无脑疝；（5）患者家属同意手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 微创穿刺术组 根据CT下定位选好穿刺点后，局部麻醉下使用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，带上限位器，在电钻带动下钻透头皮、颅骨及硬脑膜后，取下限位器，再用塑料棒先进入穿刺针内建立通道，然后将穿刺针缓慢推进血肿腔，用5 mL注射器缓慢抽吸血肿，一般首次抽吸血肿量的1/3或1/2，然后注入尿激酶等复合液化剂，4 h后开放引流，术后复查头颅CT，了解剩余血肿量及穿刺针的位置，治疗3 d后再复查头颅CT，血肿清除90%以上可以拔出穿刺针，所有患者穿刺时间为入院后1～24 h进行。

1.2.1.2 去骨瓣减压术组 采用全身麻醉后取患侧扩大翼点入路，大小为8 cm×10 cm～10 cm×12 cm骨瓣，脑组织切开于颞上或颞中回血肿距皮层最浅处，或牵开脑组织经侧裂剪开蛛网膜经岛叶至血肿腔，血肿清除在显微镜下进行，留置引流管于血肿腔。

1.2.2 观察指标 记录比较两组住院时间、疗效和并发症（再出血、继发性癫痫、肺部感染、肾衰竭、多脏器功能衰竭、消化道出血、脑心综合征、水电解质紊乱等）发生情况。

1.2.3 疗效判断标准

1.2.3.1 神经功能缺失 根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评价患者神经功能缺失情况。（1）基本痊愈：评分减少91%～100%；（2）显著改善：评分减少46%～90%；（3）改善：评分减少 18%～45%；（4）无变化：评分减少或增加17%；（5）恶化：评分增加18%以上。总有效率=（基本痊愈例数+显著改善例数+改善例数）/总例数×100%。

1.2.3.2 日常生活能力（ADL）治疗3个月时患者ADL用Barthel指数评价。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者平均住院时间比较 微创穿刺术组患者的平均住院时间[（18.35±4.25）d]短于去骨瓣减压术组[（21.35±5.24）d]，差异有统计学意义（t=2.36，P＜0.05）。

2.2 两组患者疗效比较

2.2.1 两组患者NIHSS评分比较 与术前比较，两组患者术后NIHSS评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 两组患者术前、术后NIHSS评分比较（±s，分）

表1 两组患者术前、术后NIHSS评分比较（±s，分）

组别微创穿刺术组去骨瓣减压术组n 术前 术后 t P 60 60 38.32±9.10 37.65±10.21 15.21±7.35 25.38±8.26 3.42 2.85＜0.01＜0.01

2.2.2 两组患者术后疗效比较 微创穿刺术组总有效率高于去骨瓣减压术组，病死率低于去骨瓣减压术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者术后疗效比较

2.2.3 两组患者ADL比较 治疗3个月时ADL达自理水平良好状态（95～100分）的患者，微创穿刺术组有17 例，占 28.3%；去骨瓣减压术组有 8 例，占 13.3%。两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.09，P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 微创穿刺术组患者再出血发生率、继发性癫痫发生率低于去骨瓣减压术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者肺部感染、肾衰竭、多脏器功能衰竭、消化道出血、脑心综合征、水电解质紊乱等严重并发症发生率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

高血压脑出血是临床常见病、多发病之一，选用不同的手术方式可有不同的效果，传统手术治疗多需在全身麻醉下进行，且开颅手术时间长，清除血肿过程中又增加了脑损伤，导致手术后患者生活质量不高。为此，近年来国内外开展了各种穿刺法治疗高血压脑出血的研究。YL-1型血肿粉碎穿刺针体积小，只需把直径3 mm的针微创性地进入血肿部位，脑损伤轻微。高血压脑出血微创穿刺术目前已是一项较为成熟的技术，其创口小，在局部麻醉下可完成，操作简单，时间短，熟练者在30min内就完成，术后患者脑组织损伤轻，有效地减少了医源性脑组织损伤，从而减轻了脑出血后所致的神经元死亡和迟发性神经元凋亡，具有对全身其他脏器无明显影响，病死率、再出血及其他并发症发生率低等优点。

高血压脑出血的发病率、病死率、致残率均高，其引起的神经系统损伤主要包括血肿的占位效应使脑组织直接受压及血肿周围组织水肿和继发性神经元损伤，是影响患者预后的主要原因之一[2]。传统开颅手术对于老年人不易接受，高血压脑出血大多数为老年人，且有心、肺、肾等器官功能衰竭。开颅术创伤大，需全身麻醉下进行，容易发生再出血、颅内感染及继发性癫痫等，而微创穿刺术较传统开颅术创伤小，脑组织损伤轻微，再出血及颅内感染发生率减少，病死率下降。本研究结果显示，微创穿刺术组患者病死5例，病死率为8.3%；去骨瓣减压术组病死13例，病死率为21.7%。采用微创技术治疗脑出血因手术创伤小、操作时间短，操作简便、易行，手术适应证范围广，医疗资源消耗少，治疗费用低且疗效确切，更易被广大患者及家属接受，而得到广泛应用。

微创穿刺术及去骨瓣减压术后主要并发症有以下几种，而这些并发症正是导致高血压脑出血患者死亡的原因。（1）再出血：脑出血患者手术后极少数患者术后发生大出血，产生脑疝者可致中枢性衰竭，因再出血易发生脑疝死亡，本组去骨瓣减压术组患者再出血发生率为26.7%，较微创穿刺术（11.7%）更容易发生术后再出血，这严重影响患者临床愈合，特别是大出血可发生死亡，故临床医生手术后密切观察再出血情况，及时处理。其再出血常见原因有：①脑血管发生血管淀粉样变，是脑叶反复出血的常见病因，这种病变患者术后容易反复出血，故手术时应警惕。②术者宜控制首次引出血肿量，若血肿清除速度过多、过快，容易发生再出血。微创术中抽吸动作要轻柔、缓慢、负压不可过大，首次抽吸量不宜过多，血肿周围脑组织快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节失调的血管破裂出血以及原破裂血管血栓不牢，去骨瓣减压术首次清除血肿量多，术者应密切观察并彻底止血。③手术时机的选择。手术时间过早，容易发生术后再出血。脑出血手术一般认为可分为3个阶段，超早期是在发病后6 h内手术，早期是在发病后6～24 h内手术，延迟手术则是指在发病后1～3 d手术，超早期小于或等于6 h持续出血或再出血是主要风险。④血管畸形和微动脉瘤。情绪激动及血压突然升高时容易致血管破裂出血。⑤患者术中术后烦躁不安。对于术后烦躁患者应采取适当镇静措施，血肿凝固时不恰当使用尿激酶或使用中用量过大，容易发生再出血。⑥肺部感染。呼吸不畅时血压易波动，引起再出血，故昏迷患者宜及早行气管切开，保持呼吸道通畅。⑦凝血功能障碍。肝功能不良、长期服用阿司匹林等药物导致凝血功能异常。⑧术前定位不准确，术中穿刺不到位，容易损伤血管致出血。⑨患者长期大量饮酒，血肿形态不规则都是发生再出血的原因[3]。⑩术前、术中血压控制不佳，血压的波动变化，可以产生不良后果，孙耀辉等[4]研究显示，术后血压波动，在其他因素相同的情况下，与术后再出血有明显的相关性。11 不合理使用脱水剂。术后大量使用甘露醇等脱水剂，可以使血肿不容易清除，也可以促进再出血发生。

1 2术后拔管时机掌握不佳，可诱发再出血。微创术后患者复查头颅CT，一般血肿清除90%就可以拔管，拔管时动作要缓慢，不要用力过猛，逐步旋转穿刺针，可减少对血管的损伤，避免再出血的发生。（2）多器官功能衰竭：该因素为第二死因。本研究显示，微创穿刺术组发生多器官功能衰竭12例（20.0%），去骨瓣减压术组发生多器官功能衰竭13例（21.7%），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高血压脑出血多器官功能衰竭多发生在既往有多种慢性疾病的老年人，存在着不同程度的脏器功能低下或潜在损害，免疫功能相对低下，成为发生器官功能障碍综合征的基础，当患者发生重症脑出血时加速器官功能障碍综合征的发生，急性脑出血一旦发生器官功能障碍综合征，病死率极高，临床工作中应高度重视。（3）肾衰竭：患者肾衰竭为第三死因，国内资料报道其约占死亡原因15.8%。本组研究结果显示，微创穿刺术组发生肾衰竭6例（10.0%），去骨瓣减压术组发生肾衰竭7例（11.7%），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。长期高血压，随着年龄的增长，肾功能发生退行性改变，由于血管硬化，肾血流减少，导致肾小球滤过率下降，加之脑出血后大量应用甘露醇，甘露醇结晶对肾小管有损害，这些因素也可导致肾衰竭。（4）肺部感染：该因素为第四死因，国内资料报道其约占死亡原因12.2%。本研究显示，微创穿刺术组发生肺部感染25例（41.7%），去骨瓣减压术组发生肺部感染26例（43.3%），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高血压脑出血术后患者发生肺部感染的原因有呕吐物误吸，呼吸道分泌物增加及潴留，高热等长时间体能消耗负氮平衡导致抵抗力下降，神经源性肺水肿及长期卧床致通气量减少，支气管容易发生痉挛和支气管阻塞，分泌物阻塞形成肺不张容易并发感染。

另外，脑心综合征也是其常见的主要死亡原因，脑出血后发生许多并发症，如呼吸道出血、水电解质紊乱、继发性癫痫及颅内感染等。如果并发症控制不好，也会升高病死率。国外研究证明，脑出血后血肿的占位效应、血-脑脊液屏障受损、血肿分解产物的神经毒性作用及脑组织受损释放的血管活性物质是脑水肿的主要原因[4]，因此，尽早清除颅内血肿可达到降低颅内压，减轻凝血酶、血红蛋白及其降解产物所致脑水肿及神经毒性作用。

微创穿刺术创伤小，对中等量脑出血能够快速清除血肿的压迫，其应用连续正压冲刷液化的原理，密闭性好，不易发生颅内感染及发生堵管，引流通畅，特别是应用生物酶对血肿液化，能够较快清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元尽早恢复功能，防止和减轻出血后一系列继发性病理生理变化，对早期脑疝患者救治效果好。Fadrus等[5]认为，术后血肿腔的再出血并非因为操作损伤所致，而与血压控制程度、凝血功能、出血部位、血肿形态及不适当应用甘露醇等因素有关，另外，不恰当应用尿激酶，过量抽吸和抽吸时过快、量过多也可促使再出血的发生。冯铁桥[6]报道，采用YL-1型颅内血肿穿刺针和生物酶技术微创术对颅内血肿进行冲洗、液化及引流，可以清除血肿。但同样会发生再出血，再出血发生率国内报道为4%～16%。脑出血后血液凝固形成3种物理形态：即液态、半固态、固态，前二者占总量的30%～50%[7]，首次引出血肿量一般在30%即可，最大不超过50%，首次抽出过多容易引发再出血。另外，国内研究报道，手术时机的选择与术后再出血有密切的关系[8]，故一定要引起临床医生重视。段继新等[9]采用YL-1型颅内血肿穿刺针和生物酶技术微创穿刺术对颅內血肿进行冲洗、液化、引流，可清除血肿，但同样会产生再出血。有些继发大出血发生脑疝患者，要得到神经外科的支持，必要时开颅清除血肿或在复查头颅CT后在旁边再穿刺，但效果可能不佳，广大医务人员应用该技术时应高度警惕。

总之，高血压脑出血是一种可以发生全身性病理改变的疾病，可同时累及多个脏器功能衰竭，因此，术后处理好并发症，可降低病死率，促进预后。现有的微创穿刺术优点是创伤小，采用局部麻醉，手术时间短，能快速建立引流通道等，缺点是不能直视下手术操作，但其术后并发症少于去骨瓣减压术，但大量出血，有中线结构移位者，目前还是主张选择开颅术，因为去骨瓣减压术清除大的血肿所需时间短，而微创穿刺术清除大血肿所需时间长，没有开颅术迅速。张苏明[10]认为，现有的微创颅内血肿穿刺清除术具有发展潜力大、介入创伤程度低的优点，较开颅减压术病死率低。加强穿刺针术立体定位导向技术的研发和应用，将防止血肿扩大的措施结合于血肿微创清除的微创穿刺术将成为未来可能的探索方向，造福于广大患者。在临床工作中，医务人员一定要重视以上四大死亡因素，采取积极的防治方法，降低病死率，更好地促进患者预后。对于基底节区脑出血，微创穿刺血肿清除术的治疗有效率明显高于去骨瓣减压术，但是对于一些出血量大，昏迷程度深，颅内压较高的急诊手术患者，特别是在颅脑CT显示有明显中线结构移位的患者，还是以开颅去骨瓣减压术为宜[11]。去骨瓣减压术清除血肿快速，纠正脑疝效果迅速。选用何种术式对脑出血患者的预后有关键作用，患者出血量小，可以首先采用微创穿刺术；对大量出血，发生意识障碍者主张优先选用去骨瓣减压术，尽快清除大的血肿对脑组织的压迫，挽救患者生命。

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